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原创 抗抑郁药治「早泄」,是否开「错药」?

陈善闻 副主任医师 上海市华山医院 泌尿外科
2020-02-11 205人已读
陈善闻 副主任医师
上海市华山医院

经常有患者问我,我明明是早泄,医生为什么给我开了抗抑郁药,是不是医生开错药了。网上有资料说抑郁症的药物可以治疗早泄,真的管用吗?相信很多男性朋友对何先生提的这个问题亦怀有好奇心。今天跟大家聊聊抗抑郁药物为何在早泄治疗中独树一帜?复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

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一.早泄的定义

早泄是男性常见的一种性功能障碍性疾病,属于射精障碍,其发病率约为20%-30%。2008年国际性医学会提出了基于循证医学的早泄定义:① 射精几乎总是在插入阴道后1min内发生;②无法主动延长射精时间;③引起消极的负面情绪,如烦恼、痛苦、沮丧等。直观的说,“快枪手”在夫妻生活时,每次都兴冲冲“提枪”上阵,可折腾不了几下或者压根还没开始折腾就“一泻千里”。

二.早泄的病因病机

研究至今,早泄的真正原因仍然是一个难解之谜。目前普遍认为其发生是一个多因素的,其与心理因素、环境因素、内分泌因素以及神经生物学因素有关。其中很大程度上归因于心理性原因,主要以焦虑表现出来。据报道,原发性早泄患者不只是心理原因所致,最重要的是患者阴茎背神经兴奋性,尤其是阴茎头的感觉神经兴奋性比正常人高。还与炎症的刺激、包皮过长、包茎、过度手淫以及神经系统疾病有关。总之,早泄的发生是一个多因素联合作用的结果。

三.为何治疗早泄要靠抗抑郁

因早泄病因尚不明确,治疗方法如心理干预、行为疗法、手术治疗,疗效不尽人意,且缺乏研究证据,使用受限。早泄的药物治疗长久以来一直止步不前,在二十多年前一些抑郁症的临床研究中发现抑郁症患者口服抑郁药(比如五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs))后它的副作用之一就是射精时间延长、甚至不射精,随着科学研究的深入, 大量临床研究表明,在目前早泄治疗方法中,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)(本质为抗抑郁药)已经基本达到临床治疗的目的,改善神经能的药物,可以延长射精时间,被广泛使用。

SSRIs 治疗早泄的机制:理解射精的“阈值”;射精反射受大脑的控制,大脑射精中枢的兴奋性与多巴胺和 5- 羟色 胺代谢有关。5- 羟色胺浓度越高的男性,性生活往往越“持久”,但也有人天生浓度较低。在性行为时,性器官的感觉冲动主要是阴茎头部所感受的接触性冲动。这种冲动通过传入神经(阴茎背神经、阴部神经、骶神经)传入到脊髓射精中枢,再通过传出神经支配射精器官而诱发射精。性刺激的感觉传入、传出途径是最终激发射精的重要条件之一,反射所需时间就是阴茎局部性刺激的“阈值”。 也就是说,性生活时阴茎局部性刺激积累达到一定 “阈值”时,才能激发射精。

SSRI类药物的出现为早泄治疗带来了长期和重大影响,直至最近数年,SSRI类药物达迫西汀被越来越多国家药物监管部门批准用于治疗早泄,使得世界各地的男科医师拥有了治疗早泄名正言顺的药物。目前,达泊西汀是唯一具有早泄适应症的SSRI类药物,其他无早泄适应症的药物包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等。SSRI类药物通过阻断5-羟色胺转运体,阻止中枢5-羟色胺神经元对5-羟色胺再摄取,从而提高突触间隙5-羟色胺浓度,增加突触后膜5-羟色胺受体刺激,从而发挥延迟射精的作用。

研究证实,人体内有一类叫做5-羟色胺的物质,它可以加速射精过程,因此人们设想将5-羟色胺的作用抑制掉,以延迟射精时间。SSRIs在治疗抑郁症时,部分患者出现射精延迟、性高潮延迟等影响性功能的不良反应,其发生率为50%-64%,因此,利用其治疗抑郁症的副作用可达到抑制射精的目的来治疗早泄。大总体上说,此类药物应用后可延迟射精时间2~5分钟。

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四.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

1. 短效SSRIs:达泊西汀(Dapoxetine,必利劲)

必利劲。目前唯一获得国家CFDA批准的药叫达泊西汀。在达泊西汀上的说明书写着,要同房之前1-3个小时服药。因为不同个体对于药物的依赖性不一样,所以有的人1个小时起效,有的人2个小时起效,有的人要3个小时才有效果。一般情况下,处方是两盒6粒,我们请患者用第一盒药测试他三个时间点,看哪个时间点效果最好,然后下一次就按照这个时间点来服药,达到最优治疗。

患者在持续用药后,治疗效果是越来越好。这个是有定论的,通过4周的观察我们发现,人和药有一个相互熟悉、相互识别的过程,就像人和人一样。当你摸准了药的特性后再去服用它,就会更加地熟悉,这是第一点。第二点,你会更加地放松,因为你已经明确地知道这个药是有效的,你在放松状态下,你的状态会更好。而且国外的研究也佐证了,8周的效果比4周好,12周的效果比8周好。

治疗早泄的前提是必须有一个规律的性生活。至于怎样按需服药,一般要求在性生活前1-3小时吃药。这其中有人1次就会有效,有的人5、6次才会收效。我们一般给病人的建议是,一个月看效果,两个月巩固、维持,之后有些病患可以考虑停药,当然有的人还需要继续用药。

2. 长效SSRIs

长效SSRIs对“早泄”治疗具有一定疗效,但同时一些不足严重限制了其使用:①长效SSRIs可能影响男性精液质量;②长效SSRIs达峰时间4-8.4h,起效缓慢;③最大疗效需要服药1-2周甚至更长;④药物说明无早泄治疗适应症,临床应用面临风险;⑤降低性欲/诱发ED;⑥影响精液质量及精子DNA的完整性;⑦增加青年自杀行为/企图。

    长效SSRIs包括舍曲林、帕罗西汀、氟西汀等

①舍曲林(Sertraline,左洛复)

舍曲林本属于精神、神经系统疾病类药物,是抗抑郁药的一种,主要治疗抑郁症强迫症,其在治疗抑郁的过程中可出现射精延迟、性高潮延迟的副作用,利用该副作用,很多男科专家用于其治疗早泄,并进行了大量临床研究,其治疗早泄的短期疗效已经明确。

其常见不良反应是疲乏,头晕,嗜睡、失眠、恶心、呕吐、口干、腹泻等神经系统和消化系统的症状,偶尔可出现阴茎勃起功能障碍,这些不良反应不需要特殊处理,于停药或减量后症状缓解。(我们称之为“先苦后甜”,就是你没有尝到甜头,先有许多副作用,好多人都因为副作用而止步不前,那你就永远战胜不了疾病啦),作为专业的男科大夫,临床使用时我们会权衡利弊,根据不同情况合理选用。

②帕罗西汀(Paroxetine,赛乐特)

帕罗西汀是抗抑郁药中用于治疗早泄的鼻祖。

③氟西汀(Fluoxetine,百忧解)

被认为是治疗早泄最有效的药物之一。药理作用:与达泊西汀类似,同属 SSRI,通常在服药后 1 周开始起效。用法用量:20 mg 或 40 mg 每日口服。

五.早泄治疗答疑解惑

    1.抗抑郁药治疗剂量多少合适?

抑郁药治疗早泄的药物剂量一般低于治疗焦虑症和抑郁症的药物剂量,一般采用半量或常规治疗剂量,从小剂量逐渐增加。

    2.抗抑郁剂治疗早泄需要多长时间?

有些患者短暂服用药物后,早泄彻底治愈,无需继续用药。有些患者在停药后射精潜伏期又在很短时间内缩短,甚至恢复原来的水平,这说明要达到长期延长射精的目的需要持续用药。一般连续使用三个月,最后慢慢减量再停药。
  在没有更令人满意的药物治疗早泄的方法问世之前,尽管抗抑郁剂治疗早泄存在一定的问题,如药物副作用和起效缓慢等,但它仍然是最简便和
最有效的方法。

3.何时可以停药?

药治疗早泄相当于是对神经功能障碍的一个训练。通过药物让患者达到正常状态,通过一定频率的性生活激发患者建立新的射精模式。如果需要停药,建议在医生指导下进行,逐步减少用量,直至停药,因为建立控制射精的条件反射是一个不断巩固的过程,这个过程一般需要三到六个月甚至更长时间。

    4.服用药物会产生依赖性吗?
   对早泄来说,部分患者比较年轻,或早泄发生时间比较短,用药即可治愈。还有部分患者的早泄过于严重,目前还无法治愈,但可以有效控制并进行改善。这部分患者会觉得服用药物“停不下来”,但这并不是说人体对药物形成了依赖,而是这个疾病难以治愈,就像高血压患者使用降压药一样,需要长期服用控制病情。
    5.服药期间,能备孕吗?

我们经常碰到很多病人吃药期间爱人怀孕了。有报道指,用抗抑郁药后男性精子活力会下降,可能会影响妻子的受孕能力。所以,病人有生育要求时,我们会建议减少或停止抗抑郁药物的使用。用药时建议避孕,停药后再准备生育比较稳妥。 

有帮助
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陈善闻 副主任医师

上海市华山医院 泌尿外科

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