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陈善闻 三甲
陈善闻 副主任医师
复旦大学附属华山医院 泌尿外科

顽固性尿频,你需要考虑「膀胱过度活动症」

张高岳   嘉兴市第一医院泌尿外科/男科

陈善闻   复旦大学附属华山医院泌尿外科/男科复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

你是否正在受到以下症状的困扰

1尿急:是指一种突发的强烈的排尿欲望,且很难被主观抑制而延迟排尿;

2尿频:在主观感觉的基础上,成人日间排尿次数≥8次,夜间排尿次数≥2次,每次尿量<200ml时考虑为尿频;

3夜尿:是指夜间患者被迫醒来排尿1次或1次以上;

4急迫性尿失禁:是指急迫排尿感未被抑制,或未及时到达厕所而发生尿失禁,且常出现膀胱完全排空;

这些症状既可以单独出现,也可以任何复合形式出现,你可能需要考虑「膀胱过度活动症」(OAB

一、这样的情况同样见于一些疾病或因素

泌尿道感染(如膀胱炎前列腺炎、尿道炎等)、前列腺增生、泌尿系结石、神经源性膀胱、泌尿系结核、膀胱肿瘤、药物、心理或其他相关

二、自我评估

有需要的患者不方便就诊可以自己通过一些简单的评估问卷进行自我评估,主要有OABSS、膀胱过度活动症问卷(OAB-q)简表,如下图:

OABSS.jpg 

三、相关检查

这方面你自己无法做,需要去医院在医师指导下完成,你可能要做几个检查评估,包括(选择其中几项):泌尿系B+残余尿测定,盆底四维超声尿常规前列腺液常规+细菌培养(男性)尿道、阴道以及宫颈分泌物细菌培养(女性)尿液细胞学检查静脉尿路造影膀胱镜CTMRI尿动力学检查

四、我们该如何治疗OAB

通过上面的检查和评估,明确OAB的诊断,治疗的主要目的是缓解症状(尿频),主要治疗方法如下。

4.1首选治疗包括行为治疗和药物治疗不是一个药物治疗就能解决的,必须配合行为治疗

(一)行为治疗行为治疗应作为每位OAB患者最初的治疗选择,包括膀胱训练、生活方式的改变、盆底肌肉训练等。行为治疗的具体方法如下

4.1.1 生活方式指导针对一些不良生活方式进行调整,如减肥、控制液体摄入量、减少咖啡因或酒精摄入等

4.1.2 膀胱训练通过抑制排尿感觉和推迟排尿逐渐增加排尿间隔时间来增加膀胱容量和减少逼尿肌过度活动,从而提高患者的控尿能力,患者可以通过记录排尿日记和绘制排尿图表来检验效果并增强信心。膀胱训练的方法有2

(1)延迟排尿延长排尿间隔时间,逐渐使每次排尿量大于300ml该方法的治疗原理是让患者重新学习和掌握控制排尿的技能,打断精神因素的恶性循环,降低膀胱的敏感性。该方法要求患者切实按计划实施治疗,可通过排尿日记等方式增强患者信心。该方法严禁用于充盈期末逼尿肌压大于40cmH2O的低顺应性膀胱患者

(2)定时排尿该方法主要针对尿失禁严重且难以控制者目的是减少尿失禁次数,提高生活质量。

排尿日记.jpg 

4.1.3 盆底肌训练是指通过各种方法提高盆底肌肉/肛提肌强度、体积及功能的治疗方法。盆底肌肉训练可增强盆底肌肉功能,增加尿道阻力,对抗逼尿肌的非抑制性收缩,从而减少急迫性尿失禁的发生。目前单纯盆底肌训练应用很少,为最佳效果,常结合生物反馈疗法。

盆底肌肌训练又被称为凯格尔运动”,它的基本要求是反复收缩和松弛盆底肌(包括尿道括约肌),简单粗糙点说就是紧、放松屁股就像锻炼肌肉,但是说起来简单,动作做到位还是比较困难方法如下:

4.1.3.1频率:12次,早晚各1有余力可以1天早中晚3

4.1.3.2具体方法:每次分三种姿势进行训练锻炼之前先去排净小便,可以准备开始训练了。1)躺着:就肛门拉大便的位置,夹紧+放松,一紧一松,每组60次,要做3组,每组间休息15秒,一共180次;2)坐着:夹紧屁股,一直夹到你没有力气夹不住为止,做10次;3)站着:就肛门拉大便的位置,夹紧+放松,夹紧10秒然后松掉,做60

4.1.3.3需兼顾4个方面:

1)夹、放屁股同时必须保持腹部、臀部肌肉放松

2)锻炼需要注意以下4点:①强度肌肉收缩可以达到的最大张力每次要夹紧到位);速率达到最大张力所需时间该快就快,该夹10秒就慢夹够10);持续时间维持最大肌肉收缩可以持续的时间长度让你夹紧到夹不住为止就做到自己尽力);重复性可以反复收缩达到一定张力的次数次数要足够,同时随着锻炼的持续可能还需要给你调整频次和强度);

3)锻炼时的(错误)感受:①做完一套训练,腹部、大腿酸痛,说明训练中过多使用腹部、大腿力量,方法或肌肉不对,没做到位,为保证方法的准确性,锻炼时把一只手置于腹部感受;锻炼时,有明显的憋气、深呼吸情况不对,请保持平稳呼吸;做完没有正确感受;

4)锻炼时的(正确)感受:①胯下有牵拉感、紧实感、热感;锻炼后自我感觉排尿较前有力、顺畅,排便较前通畅。

4.1.4 生物反馈治疗生物反馈疗法是把患者体内生理功能用现代电子仪器予以描记,并转换为声、光等反馈信号,因而使其根据反馈信号,学习调节自已体内器官功能。针对OAB的生物反馈通常采集的是膀胱压、尿道压、直肠压、阴道压或盆底肌生物电等生理信号。

我院每周一至周五(9:00~11:30,13:30~16:30)常规开始生物反馈治疗,如有需要点击链接咨询我嘉兴市第一医院泌尿外科  张高岳医师(点击打开);

4.1.5盆底磁刺激治疗利用脉冲磁场刺激骶神经根,人为激活兴奋性或抑制神经通路,调控异常的反射弧,进而影响膀胱、尿道及盆底肌等骶神经支配的效应器官的功能症状,起到“神经调控”的作用,可实现双向调节。

我院每周一至周五(9:00~11:30,13:30~16:30)常规开始盆底磁刺激治疗,如有需要点击链接咨询我嘉兴市第一医院泌尿外科  张高岳医师(点击打开);

4.1.5 其他行为治疗对于那些睡眠质量不好,OAB症状以夜间为主的患者可以在睡前适度运动或服用一些饮食(牛奶)、中成药(酸枣仁膏)、助眠药物(舒乐安定)、保健品(褪黑素)改善睡眠质量。

(二)药物治疗:目前用于OAB治疗的药物主要有M受休阻滞剂和β3受体激动剂两大类。

4.1.6M受体阻滞剂:如托特罗定2~4mg/d、索利那新5~10mg/d、奥背布宁和丙哌唯林但可能导致口干、便秘、眼干、视物模糊、尿涨留等并发症。「闭角型青光眼」的患者禁止使用M受体阻滞剂

4.1.7 β3受体激动剂如米拉贝隆、利托贝隆和索拉贝隆等。常见不良反应有高血压、头痛等

4.1.8 其他可选药物镇静和抗焦虑药、钙通道阻断剂、前列腺素合成抑制剂及中药制剂,但疗效不确切

(三)改变首选治疗的指征当首选治疗无效,或出现不可耐受的副作用,或治疗过程中自由尿流率明显下降或残余尿明显增多,或者患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法时可改变首选治疗。

4.2可选治疗

4.2.1 A型肉毒毒素(BTX-A)逼尿肌注射

方法:在尿道麻醉下(1%利多卡因,经尿道将膀胱镜插入,避开膀胱三角区及膀胱颈,在膀胱底部、顶部及两侧的区域进行注射,注射深度为黏膜下肌层,注入肌肉约2mm可能要注射10~20个点,注射完毕退出膀胱镜后留置尿管1~3,常规应用抗生素预防感染,尿管在血尿消失后拔

疗效:BTX-A治疗35例顽固性OAB(男性6例,女性29例)的一组效果观察,所有患者均有顽固的尿急、尿频伴或不伴急迫性尿失禁,抗胆碱药物治疗失败。结果显示BTX-A注射后3周,患者症状完全缓解12例(34%),轻度缓解9例(26%),无改善14例(40%)。其中7例患者注射后发生轻度血尿、盆底疼痛和排尿困难,但上述症状均在3天内消失。

4.2.2 膀胱灌注辣椒辣素或辣椒辣素类似物(RTX

通常需在全麻下辣椒辣素RTX灌注进膀胱。辣椒辣素灌注会引起紧痛、烧灼感、尿频、尿失禁、血尿和尿路感染、自主反射障碍(头痛、焦急、恶心呕吐、出冷汗、竖毛反应、心动过缓、血压升高等剧烈不适,而RTX不会或只会引起轻微的不适感。

4.3神经调节

适应症:当行为治疗和药物治疗无效时,可采取神经调节治疗。

神经调节治疗包括会阴周围感觉神经电刺激和骶神经电刺激治疗,前者刺激主要部位包括胫骨、腓骨、阴蒂、阴茎、肛门、阴道等。治疗方法可分为5种:慢性电刺激治疗、最大电刺激治疗(MES)、干扰性电刺激治疗、经皮神经电刺激治疗(TENS)以及功能性磁刺激(FMS)。

4.4外科手术

对于OAB患者而言,手术治疗是在其他治疗无效的情况下,尿动力学检查发现严重低顺应性膀胱,膀胱容量过小,存在上尿路功能损害的患者。主要手术方法有逼尿肌横断术、膀胱自体扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术等。

对于中小容量低顺应性膀胱的OAB患者,可采用膀胱自体扩大术、回肠膀胱成形术或结肠膀胱成形术,其目的是提高膀胱顺应性、增加膀胱容量,降低储尿期膀胱内压,避免上尿路功能损害。

尿流改道术是改变尿液从尿道口正常排出的手术。分为暂时性和永久性两种。而永久性尿流改道术又分为可控和不可控两种。尿流改道术一般不用于OAB的治疗,但对于顽固性OAB引起的严重盆底疼痛患者,尿流改道术优于膀胱成形术。

4.5针灸治疗

针灸是我国医学灿烂的瑰宝,与西医相比有着独特之处,通过针灸刺激人体的某些穴位,从而调理人体的各个脏腑、经络、气血的功能,以达到治疗疾病的目的。最常用几个针灸穴位:如位于督脉的主要腑穴如命门、腰阳关和膀胱经脉的肾俞、大肠俞、膀胱俞、次修穴位就在这个部位。

陈善闻
陈善闻 副主任医师
复旦大学附属华山医院 泌尿外科
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