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陈仕林 三甲
陈仕林 主任医师
江苏省肿瘤医院 胸外科

CT引导下肺癌射频消融治疗围术期处理

术前准备(一):检查

    详细询问病史和全面体检:

    有无高血压、心脏病、肺气肿糖尿病、上消化道静脉曲张出血,以及是否有胸腔手术史等情况及用药情况江苏省肿瘤医院胸外科陈仕林

常规检查:

    1、三大常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血酶原时间、肿瘤标记物

    2、胸部CT、心电图

特殊检查:

1、术者应在术前亲自观察CT了解肿瘤大小、数目和位置,尤应注意肿瘤与肺内重要管道结构及周围组织间关系。

2、根据术前CT片初步制定消融方案:初步确定进针点,穿刺路径,消融位点;根据病灶范围决定单次或分次、分段治疗……

    交代病情,谈话签字,安慰患者……

术前准备(二):治疗

根据术前检查,射频前予以短时间积极而有针对性的处理

    1、改善凝血机能。凝血酶原时间、血小板

    2、消除胸水

    3、对于血小板减少患者,应通过药物或输注血小板使血小板至少在40,000/ mm3以上。

    4、基础麻醉:由于射频产生的高温可对胸膜及迷走神经刺激产生迷走反射,为防止有可能引起的心率减慢、心律不齐、血压下降等情况,术前可考虑给予阿托品或山莨宕碱

术前签署知情同意书,禁食水2 h.

麻醉前用药

射频消融前半小时左右,可根据情况适当应用下列药物

    1、止吐药:如脱烷司琼等,以减少术中恶心、呕吐引起针道出血

    2、止血药:如立止血、凝血酶原复合物等,尽量减少针道出血发生,尤其存在凝血机制不全者

    3、预防性抗生素:如三代头孢霉素等。主要用于曾经有过食管、肺等手术或支架植入术等操作,尤其伴有肺内支气管扩张者;较大肿瘤;伴有糖尿病等减低人体免疫机能疾患;长期应用激素或化疗药物等降低人体免疫功能等情况

    4、止痛药:如杜冷丁、曲马多注射液等,尤其对于肿瘤位于胸膜下、心脏、食管或较大支气管附近并采用局麻者。

术前止痛方案:

    1、哌替啶70mg、异丙嗪12.5mg、地西泮5mg、阿托品0.5mg  肌注  (术前30min)。

    2、NS 250ml加曲马多200mg 静滴 (术前30min)。

    3、术中根据疼痛情况酌情追加止痛药。

    4、老年体弱者适当减量,警惕呼吸抑制的发生。

术中处理

    1、心率快、出汗、发热:一般不需特殊处理

    2、胸痛:镇痛剂(吗啡、杜冷丁),无效→降低靶温度→逐渐到靶温度

    3、胸膜反应:立即停止消融,对症处理

    4、咳血:止血药

    5、咳嗽:注水孔内注入利多卡因

术后处理原则

    1、术后平静仰卧2小时,6 h监测生命体征和胸部体征。

    2、每12或24小时胸片检查,以除外有无气胸等并发症,直到出院

    3、常规吸氧(4 L/min)6 h

    4、一般术后止血药物一次即可

    5、术后可常规广谱抗生素2-3d

    6、如一次性消融肿瘤体积较大、数目较多,术后可予地塞米松10mg 2-3天;当日加大液体用量、碱化尿液、前列地尔等保肾治疗

    7、较大肿瘤术后给予制酸药物1-2天

    8、抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗

并发症

    1、气胸,发生率35%,闭式引流18%

    2、胸腔积液,发生率5%

    3、出血,发生率2%

    4、肺部感染,发生率1%

术后评估与随访

    术后1个月左右复查CT及血清肿瘤标记物等

    1年内每3个月复查一次血清肿瘤标记物;检查胸部增强CT或FDG-PET(随访复查胸部CT时间为治疗后1、3、6、12、18、24和30个月,无禁忌者均采用强化扫描对比);增强CT:与治疗前CT比较,如果肿物增强15 HU,说明局部有残留,需要进行二次RFA。

综合治疗

    放疗:对于较大的肿瘤或中心型肺癌放疗对肿瘤边缘的富氧细胞非常有效,但是对肿瘤中心区的乏氧细胞效果较差,这部分肿瘤细胞通过加热(射频消融)可以杀死,因此RFA联合放疗可以增加治疗效果

    全身治疗:化疗、靶向治疗

    粒子植入区域放疗

陈仕林
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