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陈双 三甲
陈双 主任医师
中山六院 胃肠、疝与腹壁外科

女性的便秘与直肠前突

女性慢性便秘的病因之一就是直肠前突中山大学附属第六医院胃肠、疝与腹壁外科陈双

直肠前突(英文rectocele,简称RC),亦称直肠前膨出。患这种病的均为女性。因为女性的直肠前面就是阴道,在阴道与直肠之间有一个结构称之为直肠阴道隔,成年女性,特别是生了孩子以后,直肠阴道隔变的薄弱,随着年龄的增加,肌肉的萎缩,直肠壁可向前突出,即向阴道方向突出,形成直肠前突。如图中箭头所示:


  【病因学】

  直肠前壁由直肠阴道隔支撑,该隔主要由骨盆内筋膜组成,内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠阴道隔松弛,则直肠前壁易向前膨出,类似疝突出。多见于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、多产妇、排便习惯不良者、老年女性会阴检弛等。

  国内通过对45例直肠前突患者进行常规检查、肛肠动力学、盆底肌电图、排粪造影及肛肠转动功能等项检查,对直肠前突的病因及发生机理提出以下见解,认为直肠前突系排便时直肠前壁过度突入阴道的一种病理状态。正常排便时腹压升高,盆底肌松弛,肛管直肠角度变钝,盆底呈漏斗状,肛管成为最低点,粪便在排便压驱动下排出。由于骶曲的影响,下行粪块的垂直分为成为排便动力,而水平分力则作用于直肠前壁使向前突出。在男性,由于前方坚实,直肠不易前突;而女性则由于前方较空虚,该水平分力则作用于直肠前壁使其向前突出。在男性,由于前方坚实,直肠不易前突;而女性则由于前方较空虚,该水平力作用于直肠阴道隔。直肠阴道隔中有腹会阴筋膜通过,并有在中线交织的提肛肌纤维,二者可大大加强直肠阴道隔的强度,以抵抗上述水平分力,使直肠前壁在排便时不致过度前突而改变粪块运动的方向。

  分娩、发育不良、筋膜退变及长期腹压增高均可使盆底受损而松弛。尤其是分娩时,可使肛提肌裂隙中的交织纤维撕裂,腹会阴筋膜极度伸展或撕裂,从而损伤直肠阴道隔的强度,影响其抵抗排便的水平分力而逐渐向前突出。本组患者多在产后发病,提示本病发生与经阴道生产有关;本病多发生于中年,提示可能与结缔组织的退变有关。

  前突发生后,其顶部便突破盆膈而成为排便时的最低点,且其纵轴与粪便下行方向一致,沿骶曲下行的粪块首先进入前突,如此时大便干硬不易变形或盆底不能同步松弛,则排便压力将主要作用于前突顶部,患者虽感会阴部胀满,但粪便却难以排出。由于排便压力作用方向改变且被部分耗散,直肠后壁受压减少,主要位于此区的排便感受器得不到充分刺激,以致盆底肌不能充分松弛而开通肛管上口,粪便难以导入肛管。会阴胀满迫使患者更加用力,形成恶性循环,使前突不断加深,盆底不断下。盆底痉挛综合征患者困难排便时盆底肌反常收缩,对直肠前壁和盆底提供了主动保护,因此该组患者盆底下降较少,直肠前突也较浅。由此提示,直肠前突与盆底松弛有十分密切关系,盆底受损很可能是始发因素,其导致的直肠前突又反过来加重分底下降,二者可互为因果。

  盆底下降时,支配盆底肌的阴部神经必然受到牵拉。该神经末端长约90mm,受拉伸展不超过12%。本组患者安静时神经受牵拉为19.4%,而排便时受牵拉则为31.3%。如此反复过度牵拉将导致神经功能或器质性损害,使受其支配的肛提肌、外括约肌逐渐变弱,表现为收缩压下降。Read认为,阴部神经损伤可使直肠感觉功能下降,直肠壁张力降低,直肠收缩反射迟钝。文献证实,肛提肌的直肠附着部及耻骨直肠肌均有大量内脏神经纤维分布,因此,便意产生及直肠的反射性收缩可能也与此有关。盆底异常下降对上述内脏神经也难免造成损伤。54例患者中肛管收缩压、便意感觉容量、直肠收缩波及收缩率均下降,提示有盆底神经损伤。神经损害可加重盆底功能失调,进一步损害非排便功能,互为因果形成恶性循环。

  盆底神经肌肉受损伤位置异常下降,其所支托的组织器官亦随之松驰下降而造成多种病变。检查结果表明直肠前突几乎均合并其他类型的松弛性病变,这提示直肠前突是某种复杂的病理过程中的一环。

  直肠前突不是一个独立的病变,可能是盆底松弛综合征的一种表现。

  【临床表现】

  排粪困难是直肠前突的主要症状。用力排粪时腹压增高,粪块在压力的作用下冲向前突内,停止用力后粪块又被挤回直肠,造成排粪困难。由于粪块积存在直肠内,患者即感下坠,排便不尽而用力努挣,结果腹压进而增加,使已松弛的直肠阴道膈承受更大的压力,从而加深前突,如此形成恶性循环,排粪困难越来越重,少数患者需在肛周、阴道内加压协助排粪,甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。部分患者有便血及肛管疼痛。

    【诊断】

  根据上述典型病史、症状及体征,直肠前突诊断并不困难。目前诊断此病的方法包括:1)  直肠指诊  直肠指诊可触及直肠阴道隔薄弱、松弛,向阴道内突出,用力排便时更为明显。2)  排粪造影  可见直肠前壁向前突出,钡剂通过肛管困难,前突的形态为鹅头状或土丘状,边缘光滑。3)  结肠运输试验  标志物聚集于直肠、乙状结肠区域,常见于直肠前突患者。

在医学上直肠前突排粪造影检查,可分为三度:即轻度,前突深度为0.6~1.5cm;中度为1.6~3cm,重度≥3.1cm。

  另外,Nichols等建议将直肠前突分为低位、中位和高位三种。低位直肠前突者多由分娩时会阴撕裂引起;中位直肠前突最常见,多因产伤引起;高位直肠前突是由于阴道上1/3、主韧带、子宫骶骨韧带破坏或病理性松弛所致,常伴有阴道后疝,阴道外翻,子宫脱垂

  【治疗】

    非手术治疗: 包括一般治疗,纠正不良饮食习惯和纠正不良排便习惯等。
 建议多食用高纤维饮食的同时多饮水。粗纤维能软化大便,增加粪便量,可刺激结肠蠕动饮水量应达每日3000ml。但要主意且不宜多饮茶和咖啡饮料,这两者可能会影响肠蠕动。经上述治疗因饮食及生活习惯所致的直肠前突便秘症状常能迅速缓解。
 纠正不良排便习惯  1、经常强忍便意将影响正常排便反射。2、坐在便器上看书、看报不利于排便反射的连续进行。3、对于不良坐式便器者,改为蹲位排便较有利。因蹲位时直肠角增大,更有利于粪便通过。4、对于习惯长期服用泻剂排便者,应立即停止使用泻剂。在医生指导下恢复正常排便习惯。

    可用中药等植物药治疗,另外国外有者对直肠前突患者行肉毒素A注射疗法,疗效满意,经随访无并发症发生。

      手术治疗

    1、 经直肠修补法

   1)  SULIVAN法  在直肠前突黏膜部,用2-0号肠线行“烟卷式"(一侧黏膜进针穿进肌层,再从另一侧黏膜出针)间断缝合4~6针,加强直肠肌层的纵行折叠,消除阴道直肠隔薄弱区域。

  2 ) Block法  根据前突大小,用弯血管钳纵行钳夹直肠黏膜层,再用2/0铬制肠线自下而上连续缝合黏膜肌层,直到耻骨联合处。缝合时应下宽下窄,以免在上端形成黏膜瓣影响排粪。

   3) PPH 方法 导入肛管扩张器,移去内栓后,在肛镜缝扎器下,根据直肠前突的程度在齿线上3~5cm处行直肠全周黏膜下荷包缝合。旋开痔吻合器至最大限度。导入吻合器并使其钉头深入至荷包线的上端,收紧荷包缝线并打结。用带线器将缝线的尾端从吻合器的侧孔中拉出。适度牵拉荷包缝合线,旋紧吻合器。配合阴道指诊,确认阴道壁完整后击发。击发后保持吻合器处于闭合状态30秒,以帮助止血,旋开吻合器,并从肛管中移出。通过肛镜缝扎器检查吻合口,如有出血,可行跨越吻合口的“8"字缝合。

   4) 经会阴手术修补  在肛门与阴道之间作一长4~5cm的弧形切口,逐层切开,向上分离至齿线水平上2~2.5cm,先将直肠阴道隔折叠缝合6~8针,间距0.5cm,再将阴道横肌和两侧肛提肌边缘间断缝合,直肠指诊前壁薄弱区消失为止。

   5)经阴道修补 荷包缝合术  先从阴道后壁下中部作长菱形切口,钝性分离黏膜至充分完全暴露囊袋颈口,切除黏膜瓣后暴露出椭圆形创面,用0号肠线沿阴道黏膜瓣下的肌层组织作一荷包缝合,再纵向间断缝合加固,关闭创面。
   6) 三角形切开修补  自阴道外口皮缘处作3~4cm长横切口,后壁两侧呈等腰三角形,纵形切口长4~5cm,钝性分离阴道后壁,形成一个上窄底宽的创面,后用0号肠线间断缝合总切口,底边切口上下间断缝合,以消失直肠前突向阴道的薄弱区。

   总之,直肠前突被认为是女性排便困难的一个重要原因。目前,手术是治疗直肠前突的主要方法,但效果不很理想。在严格遵守手术指征的前题下,在众多术式中根据其前突的轻、中、重三度,选择适合的手术方式至关重要。

 

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陈双
陈双 主任医师
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