哮喘的复杂性

哮喘病人常见的表现是什么？一个13岁的少年患者，在踢足球后发生短暂的呼吸困难，而且在冬季的夜晚咳嗽。一位女性在上一次“感冒”后，持续干咳1年。

虽然他们的症状不同，但是这些病人所患的疾病可能都是哮喘。 少见的哮喘症状 哮喘病人不是通常都有典型的哮喘症状，如气短、胸闷和喘息（气道狭窄的症状）。取而代之的是，病人可能出现与哮喘似乎无关的症状。

这些不典型的哮喘症状可能包括：

• 呼吸加快

• 叹气

• 疲乏

不能正常活动

• 睡眠困难

• 焦虑；注意力不集中

• 没有喘息的慢性咳嗽

同一位哮喘病人，其哮喘的症状常常一次发作与另外一次不同。有些病人哮喘症状受到昼夜的影响，例如：有些病人主要在夜间喘（夜间哮喘），而不是在白天。而且，哮喘发作可能由许多因素触发，如过敏原、灰尘、烟雾、冷空气、运动、感染、药物和酸反流。其他疾病如心衰、支气管炎和声带功能异常，也可以引起类似哮喘的症状。由于这些原因，正确诊断和治疗哮喘是一个挑战。

没有喘息的咳嗽可能是哮喘吗？ 慢性咳嗽的定义是咳嗽持续时间超过8周。慢性咳嗽可以有不同的原因，如后鼻滴流、肺炎、支气管炎、吸烟、酸反流、心脏病、肺癌和药物（如治疗高血压的ACEI类药物）引起。哮喘也可引起慢性咳嗽。 咳嗽可以是哮喘的唯一症状。咳嗽可能首先在感冒或者上呼吸道感染后发生。可能是因为喉部“发痒”而开始。有一些病人夜间咳嗽，而另外一些病人在没有接触刺激物的情况下，在任何时间都可能咳嗽。哮喘引起的咳嗽通常使用镇咳药、抗生素或者止咳糖浆无效，只有时用治疗哮喘的药物才有效。因此，准确诊断哮喘（通过肺功能检查）非常重要。呼吸科医生或者过敏症科医生，应该对那些持续3周以上还没有缓解的咳嗽进行评估。

夜间哮喘 超过90%的哮喘病人经历过夜间喘息和咳嗽。在午夜和早上8点之间哮喘症状最常出现，是引起哮喘病人失眠和睡眠觉醒的重要原因。事实上，哮喘病人的睡眠障碍通常提示哮喘控制不满意，应该立即找医生重新评估目前的治疗方案。 哮喘病人的肺功能在夜间哮喘发作时可能下降至50%。原因不清楚，但是可能的解释包括：

• 夜间暴露于过敏原，如尘螨或者动物皮屑

• 夜间激素水平变化，如皮质醇、组胺和肾上腺素，导致气道反应性增加。

• 在床上接触过敏原时间长

• 胃食道反流病与卧位相关

• 白天接触触发因素的迟发反应

• 气道受凉引起大气道痉挛

• 鼻-鼻窦炎引起鼻后滴流

• 睡眠暂停

夜间和清晨觉醒时，测定肺脏呼出气体（峰呼气流速，PEF）来检查夜间哮喘是可能的。可以使用一个体积很小的、便携式的仪器（峰流速仪）测定呼出气体的流速。如果峰流速的测定显示从夜间到清晨数值降低20%以上，提示夜间哮喘的诊断。

容易与哮喘混淆的疾病 “不是所有的喘息都是哮喘”。有些疾病的症状与哮喘很相似，这使得哮喘的诊断更加困难。

心源性哮喘 心源性哮喘常常发生于老年人，可以表现为喘息、气短，是由于心功能衰竭引起。心脏非常衰弱的时候，不能有效的泵出血液，液体会在肺脏聚集。肺脏中液体积聚引起气短和喘息。胸部X线检查可以帮助心衰的诊断，可能的表现包括心脏增大以及肺组织液体增多。心衰的治疗包括使用利尿剂帮助排出肺脏中过多的液体，以及采取一些措施使心肌更有力量。当心脏功能得到有效的控制时，喘息就停止了。少数病人可能同时患哮喘和心力衰竭，这些病人需要同时治疗两种疾病。

其他支气管疾病

急性支气管炎。急性支气管炎是一种感染，通常是支气管病毒感染或者细菌感染。症状包括发热、咳嗽、黄色或绿色痰，有些人有喘息。咳嗽伴有喘息有时被认为是“喘息性支气管炎”，或者是气道病毒感染后的支气管高反应性。急性支气管炎一般使用抗生素治疗，偶尔使用抗炎药物，如糖皮质激素。咳嗽和喘息通常在几周内缓解。

慢性支气管炎。慢性支气管炎通常被定义为咳嗽、咯痰两个月，连续两年、每年持续三个月。慢性支气管炎的常见病因是吸烟。慢性支气管炎病人的气道存在慢性炎症和气道粘膜的肿胀，炎症和肿胀导致气道狭窄。炎症还引起气道粘液分泌增加。慢性支气管炎病人常容易出现反复的病毒或细菌感染。感染进一步加重气道的炎症和狭窄，使气短、咳嗽和喘息症状加重。慢性支气管炎加重期的治疗包括抗生素、戒烟、支气管扩张剂和糖皮质激素（减轻气道炎症）。

肺气肿。肺气肿时肺泡壁和小气道（细支气管）发生永久性的破坏。肺泡壁的破坏使肺脏弹性回缩力降低，导致细支气管的萎陷、肺泡呼出气流的阻塞。肺泡内存留的气体不能与外界空气交换，使肺脏排出二氧化碳和摄取氧气的功能降低。在我国肺气肿通常是由多年吸烟引起。

慢性阻塞性肺病是具有气流受限特征的慢性支气管炎和/或肺气肿，这种气流受限不完全可逆（与哮喘不同）。慢性阻塞性肺病的治疗首先应该戒烟，可以考虑使用支气管扩张剂（短效和长效的），部分病人可以使用吸入糖皮质激素治疗（由医生决定）。在慢性阻塞性肺病的急性加重期，通常给予抗生素、氧气、支气管扩张剂、短期（不超过2周）使用口服或静脉的糖皮质激素等治疗，呼吸衰竭病人可能需要机械通气治疗等措施。

支气管扩张。支气管扩张是一种慢性病，支气管管腔由于反复的支气管感染而遭到破坏。支气管扩张的主要症状包括持久的咳嗽，痰通常是粘稠、绿色的。治疗通常是在疾病加重时使用抗生素和支气管扩张剂。囊性肺纤维化是一种遗传性疾病，病人的痰液可能粘稠甚至堵塞支气管。支气管内的痰拴引起反复的支气管感染和肺炎，导致支气管扩张。

局部支气管阻塞。气道局部阻塞也可能导致喘息和咳嗽。喘息代表气流经过狭窄的气道而产生的声音，咳嗽是肺脏努力清除气道阻塞而产生的。引起气道局部阻塞的原因是异物，如突然吸入花生、支气管肿瘤等。如果局部阻塞引起喘息和咳嗽，使用治疗哮喘的药物是无效的。治疗应该是祛除阻塞的原因。

声带功能异常(VCD) 声带功能异常是发作性的，两个声带突然紧贴在一起。其症状包括突然发作的呼吸困难、讲话困难、恐慌以及声音颤抖，犹如患哮吼的患儿发出的声音。声带功能异常常常被误诊、也被当成哮喘来治疗，因为这两种疾病都可能有喘息的症状。但是在声带功能异常，喘息通常发生于吸气时，而哮喘的喘息则通常发生于呼气时。用治疗哮喘的药物治疗声带功能异常是无效的。 由于诊断声带功能异常不是很容易，所以很多病人反复发作，被当成哮喘来治疗。诊断声带功能异常需要仔细的直接的声带检查，主要应该由耳鼻喉科专家来进行诊断。声带功能异常常常自行缓解。但是偶有需要进行气管切开手术以缓解呼吸困难。声带功能异常病人常伴随恐惧、焦虑，需要给予抗焦虑治疗、说话训练以及心理治疗。

其他过敏性反应 吸入真菌孢子和鸟类（如鸽子）脱落的颗粒，可能引起支气管和肺的过敏反应。例如，曲菌孢子可引起支气管过敏反应，称为过敏性支气管肺曲菌病。这些病人既有支气管哮喘、也有支气管扩张的表现，治疗上应该给予支气管扩张剂和糖皮质激素。有些病人吸入细菌、真菌或鸟的颗粒后，出现肺组织过敏反应，称为过敏性肺炎。过敏性肺炎不同于哮喘，没有喘息症状，其症状可能包括发热以及胸部X线呈肺炎表现。过敏性肺炎的治疗原则是避免接触过敏原和使用糖皮质激素。

运动 运动和哮喘关系密切。1996年奥林匹克运动会上，每6名运动员就有1名患有哮喘。这些运动员参加的项目非常广泛，包括田径、山地自行车、划艇等。 运动诱发的哮喘(E.I.A.) 运动是常见的哮喘触发因素，80%-90%的病人在运动时可能出现胸闷、气短、咳嗽等症状。这些症状一般在运动10分钟、完全停止运动5-10分钟后出现。尽管各年龄段的人群都可能患运动诱发的哮喘，但是更常见于儿童和年轻人。 有些人误认为哮喘病人不能参加运动。结果出现了这样的现象：当其他人在运动时，哮喘儿童呆在图书馆或者家里。成人哮喘患者由于在运动时出现症状，因此限制自己的活动和运动。然而，对于大多数哮喘病人而言，运动诱发的哮喘是可治疗的、也是可预防的。无论儿童还是成人哮喘患者，当哮喘得到有效控制后，可以尽可能参加运动和锻炼。规律的锻炼对心脏、循环系统、肌肉（包括呼吸肌）以及脑的健康，都是有利的，但是锻炼对哮喘没有治疗作用。

运动诱发哮喘是怎么发生的？ 运动时吸入环境过敏原、污染物或者刺激物，可能触发哮喘症状的出现。在冷而干燥的环境中，长时间的、紧张的、没有间歇的运动，也可能发生运动诱发哮喘。有两种理论解释这种现象：

1. 运动时呼吸频率很快，使吸入的气体得不到经过鼻腔的充分的温暖和湿化。冷干空气使支气管冷却，引起支气管周围的平滑肌收缩（反射性支气管痉挛）。运动后支气管变热。在哮喘病人，变热的支气管导致支气管肿张、发炎。这可以解释为什么哮喘发生于运动以后。原本冷的手指变热以后，会变得红肿，道理与此类似。

2. 第二种解释是：快速呼吸时支气管上皮细胞失去水分。这使得肥大细胞释放化学物质，引起支气管痉挛和炎症。 什么运动更容易引起运动诱发的哮喘发作？那些运动不易诱发？ 游泳对于运动诱发的哮喘病人而言是最好的运动之一。吸入的气体通常是温暖、潮湿的，可以预防气道变冷和干燥。也推荐进行那些短时间、爆发性的用力、并有间断的休息的运动，如乒乓球、高尔夫、棒球和羽毛球等。间歇的休息使气道恢复，通常能够预防运动诱发的哮喘。

预防和治疗运动诱发哮喘的方法：

• 选择适合的运动

• 运动前确定你的哮喘已经控制得很好。如果你的哮喘控制不良，不要运动，去看医生。

• 运动前热身10分钟，热身带来的保护作用可以持续1小时，通常可以预防运动诱发哮喘。

• 避免在冷干空气的环境中运动。天气寒冷时戴上口罩有好处。

• 如果在运动时出现哮喘症状，立即停止运动并休息。如果呼吸困难持续存在，吸入支气管扩张剂。

• 运动结束后，进行“冷身运动”10分钟，让支气管慢慢地重新变暖。

• 在运动前15-20分钟，预防性使用色甘酸钠或者支气管扩张剂，如沙丁胺醇，通常是有效的。长效支气管扩张剂，如沙美特罗，应该在运动之前60分钟使用。一些运动员使用白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特，也能预防运动诱发哮喘的发作。

可能加重哮喘的疾病

胃食道反流病（GERD) GERD 是很常见的一种疾病，酸从胃反流到食道。有时酸甚至能够反流到咽喉的后部并进入肺。GERD通常（但并不总是）伴随着烧心的症状，这种症状常常在餐后和躺下时出现。有些病人酸反流的症状不是烧心，取而代之的是咳嗽、喘息、声音嘶哑或者咽痛。 食道中出现酸性物质或者酸进入肺脏，可能会引起支气管收缩（支气管痉挛），导致喘息和咳嗽，并且采用治疗哮喘的药物治疗无效。酸反流相关的支气管痉挛常在夜间卧位时发作。有趣的是，GERD在哮喘病人中很常见。有些医生认为哮喘本身或者治疗哮喘的药物使他们对酸更敏感。比如，茶碱，可使食道的特殊的平滑肌松弛，这种平滑肌在正常情况下有一定张力，能够防止酸返流。夜间哮喘或难治性哮喘患者，治疗酸反流可能有助于缓解咳嗽和喘息。 GERD的治疗包括抬高床头、控制体重、避免油炸食品、咖啡因、酒精和吸烟。质子泵抑制剂是强烈的抑制胃酸产生的药物，对于由酸反流引起的哮喘加重或者引起的咳嗽、喘息有效。近来外科手术也用来治疗药物疗效差的严重的GERD。

过敏性鼻炎和哮喘的关系 过敏性鼻炎和哮喘关系很密切。过敏性鼻炎是发生哮喘的危险因素：78%的哮喘病人合并过敏性鼻炎。 二者哪个先出现—是过敏性鼻炎还是哮喘，不同的病人可能是不一样的。一些病人哮喘和过敏性鼻炎症状（打喷嚏、鼻塞、流涕和鼻痒）同时发生。另一些病人哮喘在过敏性鼻炎之前或之后发生。绝大多数哮喘病人合并过敏性鼻炎。过敏性哮喘是哮喘的最常见类型。而另一方面，三分之一的过敏性鼻炎病人将会发生哮喘。过敏性鼻炎和哮喘同时存在的病人，哮喘发作可能越严重，需要更强有力的药物治疗。有过敏性鼻炎的病人如果出现持续性的喘息或咳嗽，应该报告医生。通过肺功能检查可以很容易诊断哮喘。

过敏性鼻炎和哮喘关系密切原因可能包括：

• 鼻和支气管粘膜的构成非常类似

• 上呼吸道（鼻腔）和下呼吸道（支气管）的神经是连续的。呼吸时上下呼吸道暴露于同样的外界环境。当变应原到达鼻腔时，会刺激鼻腔内的神经末梢。这种刺激导致神经反射信号既发送到上呼吸道，也发送到下呼吸道，引起鼻腔液体的聚集以及粘液形成，同时引起支气管收缩甚至哮喘发作。这有时被称为鼻-支气管反射。

• 鼻充血导致张口呼吸。张口呼吸使气体不经过鼻腔。过敏原和刺激性颗粒不被过滤，而且气体也得不到暖化和湿化。这些未经处理的气体更可能引起支气管高反应性，并导致哮喘症状的发生。

• 鼻腔中的分泌物可能流经鼻后部，进入支气管，特别是在睡眠中。这些分泌物使支气管炎症加重，并引起夜间哮喘发作。 鼻窦炎和哮喘 近些年，鼻窦炎和哮喘的相关性得到越来越多的认识。15%的鼻窦炎患者合并哮喘。严重的哮喘病人中，75%伴有鼻窦炎。哮喘病人发生鼻窦炎时，哮喘症状会加重。反之，治疗鼻窦炎可使哮喘得到改善。 哮喘与鼻炎有相关性的原因与哮喘与鼻炎的类似。

• 感染的鼻窦中的分泌物可能滴流至支气管，由此导致支气管炎。粘液引起的炎症可能导致哮喘的恶化。

• 至今最好的证据似乎是支持鼻、鼻窦和支气管粘膜的神经反射观点。鼻窦炎可能激活“鼻窦支气管反射”，并使哮喘恶化。 同时考虑这两种疾病的关系可导致对两种疾病的更好的控制。

哮喘的复杂性表现为：

• 不典型的哮喘症状包括：咳嗽、呼吸加快、乏力、叹气、睡眠障碍、焦虑和注意力不集中。这些症状容易与其它疾病混淆。

• 其它一些疾病可能与哮喘的症状类似，这些疾病包括：心力衰竭、支气管炎、肺气肿、支气管扩张、支气管阻塞、声带功能异常和过敏反应。

• 运动是常见的哮喘触发因素，可引起80%-90%的哮喘病人出现症状。

• 有些疾病可能引起哮喘加重，包括GERD、过敏性鼻炎和鼻窦炎。