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生理疾病的心理影响

陈建国 副主任医师 南京脑科医院 医学心理科
2009-06-30 12157人已读
陈建国 副主任医师
南京脑科医院

    对卫生保健作出较为全面解释的途径之一,就是理解生理疾病过程的影响超出了传统的生理卫生保健概念的范围。这一章我们将列出两个主要的领域,在这两个领域中的全体临床医生将会评估疾病的心理效应。首先关注的是疾病产生的情绪性挑战。这也需要关注病人处理这些情感问题的方式以及社会网络的帮助与阻碍过程。其次关注的是认知改变而不是情感的改变,即,病人寻找和加工与疾病有关的信息的方式的变化。南京脑科医院医学心理科陈建国

1.疾病的挑战

1.1.1急性疾病的挑战

   在临床医生能够理解病人的对疾病的情感反应之前,他们需要理解疾病和治疗对病人造成的心理挑战。有些恐惧的病人对皮下穿针、血液或者小损伤感到紧张和非理性的恐惧,而平时他们不会害怕的。更为普遍的是,这一挑战是由疾病对生命造成的不确定感而产生的。这种不确定感反映了对于疾病和治疗过程的不确定性,也暴露了对不熟悉的人、程序和环境的不确定性。(第十二章)。对于很多病人来说挑战的另一个来源不是直接来自疾病和治疗,而是来自对其他方面显示出的痛苦、虚弱和担忧。

   但是,一般说,特殊的担忧经常反映了以前的经验,或者基于病人从家庭、朋友或媒体上获得的知识。因此,这些恐惧反映的不是现在的事实,而是一些关于亲戚在医院里,无奈而十分痛苦地死去的情景,或者是来自媒体的近期报道的回忆。例如,表7.1描述了一位病人,只是一个小小的诊断程序引起了他如此紧张焦虑以至于她不能忍受。她的焦虑似乎与这一看病过程客观事实不相称,也没有要面对发现癌症的危险。而这一过程给病人带来的挑战是由于其自身的经验造成的,这些内部的经验包括,她把医院,特别是把麻醉和死亡联系起来,以及她自己的(错误的)有关导致麻醉问题的危险因素方面的知识。

1.1.2慢性疾病的挑战

   慢性和急性疾病之间没有硬性的区分。即使急性病程也有持久的生理的或情感的影响。病人面对急性疾病或治疗造成较大的持久的影响,或者当疾病是慢性疾病时的挑战要比急性的时间短的疾病更大(Moos 和Schaefer,1984)。在患急性病时,不管得病是多么频繁,病人能够暂时的或反复的进入“病人角色”。这样,病人可以从正常生活的义务中解放出来(第六章),他们都会接受所有的治疗措施,因为他们想尽力恢复健康,临床医生也想尽力帮助病人恢复健康。当病人不能被治愈时这种角色就不能获得了,因而慢性病人发现自己被期望像正常的家庭成员或社会成员一样继续承担义务。

    由于慢性疾病的治疗很大的依赖于病人,这又有了重要的新的责任。(表7.2)。病人的责任常常包括饮食和其他生活方式的改变。他们不得不学习有关生理缺陷方面知识以及学会如何处理(Charmaz,1995),还要经常承担治疗的责任,包括有关检测生理指标或执行治疗等技术性要求很高的程序,如,胰岛素依赖型糖尿病或者肾衰竭后的持续腹膜透析。病人还需要和临床医生形成长期的关系,这种关系包括病人对于临床医生的依赖,同时又负有自己控制疾病的责任。

协调新的和一直在承担的责任本身就是一个挑战,例如尽力把由疾病和治疗引起的对工作或家庭的扰乱降到最

表7.1 理解病人的恐惧

X夫人被要求到医院做一个较小的手术(腹腔镜检查)。她试图早一点做,但是到达病房后不久她就开始落泪,坚持要回家。外科医生和护士设法把整个程序告诉病人,让病人放心这不会带来一点痛苦,发生任何严重错误的偶然性实在是非常的低。这些试图让病人安静的努力没有起到作用。和她面谈后引出了她的下面的一些恐惧。每一个恐惧都说明了存在的误解。每一个恐惧都通过解释得以控制。

1. 她的父亲、叔叔和哥哥都死在了这个医院,其中有两个是手术中死的。当时她还只是个十二岁的孩子,X被告知她的父亲将要住院一两天,但是她从此再也没看到过她父亲。她害怕她也会在麻醉中死去。

2. 许多年前X就被告知她应该在接受手术之前停止吸烟。尽管手术前的两周她能够停止抽烟,但是三周前她重新开始抽烟了(大约每天十支)。她害怕这将会使麻醉变得危险。

3. X在电视节目中看到了一个病人在麻醉中出问题。她父亲也出现过一些问题,她想她这是在冒险。

4. X感觉到了医院应该要镇静——或许在些之前——但是他害怕在住院后可能会有一两个小时孤单一人在那儿,没有人来照看他。

5. 最后,X认为没有人可以听她说话。她认为她的恐惧在临床医生和护士看来是非常的愚蠢以至于他们不会认真对待的。

毫无疑问外科医生和护士认为他们打消了X太太的疑虑,因为他们没有评估她的恐惧,所以他们所说的这些话和她不相干

 

小。许多病人仍在继续承受着由疾病造成的生理的或情感的影响,而这些疾病在他人眼里已经被成功的控制或治愈。这将会导致另一个负担:保持常态的样子,病人认为这是他人所期望的样子。在任何个案中,这些和另外的挑战一起构成强大的压力(表7.2)

1.2对疾病挑战的情感反应

   疾病,像其他的心理应激事件一样,会引发一系列的情感反应(Lazarus,1999),甚至积极情绪,如希望或者解脱的感觉,当它们变得强烈的、长时期的或者不当时也会成为问题。但是,消极情绪一般地说需要临床医生更多的关注。情绪变化不仅仅是对疾病的反应,它们已成为病人必需应对的应激事件的一部分。

7.2.1焦虑

   焦虑在疾病和医疗护理中普遍存在。把病人的焦虑分成两部分是非常有用的:结果焦虑,即对于疾病和治疗结局的担心;过程焦虑,是由对临床过程的担忧引起的焦虑。结果焦虑经常是不能避免的:毕竟疾病是有危险的。相比之下,过程焦虑通常应该被认为是临床医疗不成功的证据,而这些焦虑是由不正确的信念或对将要发生事件的恐惧造成的。(表7.3)。

   焦虑并不仅仅意味着病人有着混乱的信念,它还意味着病人思考和加工信息的方式的改变,尤其是注意的知觉加工和理解感知的改变(Williams et al,1997;第五章)。首先,对于有威胁性的刺激的警觉增加:即焦虑的人特别关注的危险的信号。其次,焦虑的人也更易于将含糊的信息做出威胁性解释,第三个问题是人们倾向于回忆与他们的心境相一致的记忆。因此,一个焦虑病人可能特别关注现在的危险的信号以及以前的危险的记忆。由于这样,焦虑病人对于临床过程看法和临床医生的观念非常不同的,因此,控制病人的焦虑依赖于对焦虑的基础是什么作仔细的评估,然后,才能做出让病人理解的解释。这将在第十一章叙述。

1.2.2抑郁

   抑郁有着特别复杂和破坏性的影响,因此将作详细的讨论。

7.2.2.1原因

表7.2 慢性疾病的压力

慢性疾病带来了许多应激事件。围绕着控制疾病又有新的责任,同时还有承担病前对于家庭和他人的责任。这些应激事件是病人一周日记中记录下来的。最近她经历了肾衰竭的晚期并且已经在附属病房开始了肾透析治疗。

记着带药

记着检查钾水平

记着记量我喝的液体量

对想和我喝酒的朋友说‘不’

决定是否打电话告诉医生我反复发作的腿痛

寻找一种方法来停止在透析时感到无聊和痛苦

在孩子面前保持‘勇敢的面容’尽管感到非常的痛苦

发现一种方法在我感到热和渴的时候能够避免喝酒

寻找不同自尊的来源,以取代作为一个养家糊口的人

放弃工作后收入减少,要精打细算

当家人和朋友设法帮助我做一些我还能做的事情时,要对他们说‘不’

在透析期间要学会安排自己的活动

不要对在透析病房里使我生气的护士发脾气

知道如何告诉朋友我不能吃一些他们为我做的食物

决定是否打电话给那些从我生病后还没和我联系的朋友

处理因对孩子造成影响而产生的负罪感

找到一家饭店,做我可以吃食物

当我丈夫准备了我不应该吃的食物时,要在不伤害他感情的情况下纠正他

决定是否我应该冒险伤害我的女儿,由于我不能喝她为我准备的东西

想知道如果我死后,我的家庭是否会好些

疾病限制了人们参加一些熟悉的和有回报的活动机会。当完全恢复变得不确定时,将会威胁到对将来的经济来源和偿还能力的预期或设想。因此,变得抑郁是对疾病的一个普遍的反应,尤其是当疾病是持续性或造成残疾时。伤心、被动、自责、无望和无助感以及注意集中在个人内部世界等都是抑郁的一部分,所有这些反应都能够对治疗效果和延缓病愈及康复带来不良影响。

1.2.2.2影响

抑郁造成的影响可以说是灾难性的。癌症和艾滋病人自杀行为要比一般人群更普遍。但是,慢性病人以自己的决定而导致的很多其它形式的死亡并没有作为自杀而记录。大约一半的病人停止继续长期肾透析,都可以说成是病人自己的决定(Neu和Kjellstrand,1986)。这可以解释抑郁的肾衰竭病人比非抑郁的更易于死亡这一现象(Christensen和Moran,1998)。表7.4很好地描述了绝望的致命影响。它描述了一个病人知道自己已经是晚期时他是如何反应的(为了强调它与现时的联系文中细节被改动)。

抑郁对于疾病的恢复有很多其它更潜在、消极的影响。它对于心肌梗塞的复原的影响已得到特别细致的研究。抑郁的病人非常可能在心肌梗塞后的第一年死亡(Frasure-Smith et al,1999)。幸存下来的病人也很少能成功恢复,且伴有许多内科并发症(Carney et al,1995)。对于上面现象的可能的解释就像抑郁的成分一样多种多样(Carney et al,1995)。可能是抑郁症的生物学上伴随结果,它又进一步触发了心肌梗塞;坚持治疗和康复的动机下降;消极的情绪破坏了所需要的以问题为中心的应对方式;消极和注意自己内部使病人疏远了支持网络(包括临床医生);自责和低落的情绪可能导致自我毁灭性的行为。

1.2.2.3检测抑郁

表7.3   对常规过程的担忧

对临床医生来说是常规性的程序,对于病人来说似乎可能是危险的。病人几乎没有机会来表达他们的担忧,当他们陈述时,反映出的内容常常是误解,而这些很容易被纠正。下面是一些病人表达的恐惧。

临床过程     病人担忧

给孩子测血压时血压计袖带   太紧了,我的手胳子正在充满了血,快要爆裂了

膨胀

手术后的吗啡止痛    吗啡是一种危险的药物,如果我用得过多我会成瘾的

钡餐     放射性物质会使人得癌,也许这正在使我得癌症

结肠镜检查    我可能会在每个人面前感到肮脏

进入临终关怀医院    癌症死亡是痛苦的,我的叔叔在非常的痛苦中死去

普通麻醉   我的体质非常强壮,我总是需要比一般剂量更多的止痛药,如果他们给我正常量的止痛药我可能会在手术中间醒过来。

躯体疾病的患者的抑郁要比身体健康者的抑郁识别要困难得多,因此躯体疾病患者中很多抑郁症状没有被发现。一个问题是,生理健康的人的抑郁经常出现生理症状(第五章),尤其是,睡眠和饮食紊乱在诊断抑郁中非常重要。当然,在躯体病患者中,这些生理症状经常来自于身体状况或由治疗引起的,因此,抑郁的生理信号经常被临床医生误认认为是由病人的疾病引起的。一个被广泛用来检测抑郁的问卷《医院焦虑抑郁量表》(Zigmond Snaith,1983)。该量表设计用来检测抑郁,它不必考虑意义模糊的生理症状,更多地集中于(低落)情绪和(缺乏)活动的兴趣上。像这种问卷可以对危险的群体作常规检查。但是,没有问卷能够100%的准确(第十五章)。因此,在临床实践中,对病人的仔细观察和病人与治疗者之间敏感性的晤谈更为重要。

1.2.2.4帮助抑郁病人

第八章将说明抑郁是适应疾病的一个阶段,并且在没有专业帮助常常也能解决。此外,也没有足够的专家治疗每一个抑郁病人,因此在对抑郁病人做出反应时要先作几个决策(表7.5)。

专家治疗:如果病人的安全受到抑郁的威胁,病人有权得到专家帮助,同样,当抑郁阻碍了病人坚持治疗或阻碍了自我照顾或者当病人已经陷入了抑郁状态时,病人都有权接受专家治疗。治疗抑郁的专业方法超出了本书的范围,它们也超出大多数躯体医疗的临床医生的范围。因此,有必要寻求专业的心理学的或精神病学的帮助,他们有药物治疗或心理治疗的经验。但是在寻求专家治疗时存在一些障碍,经常找不到专家,或者说需要他们的人太多,等待时间太长。当然,也没有足够的专家来为每一个符合上述标准的抑郁病人进行治疗。还存在另一个障碍:转诊给精神病学家或心理学家会存在这样的危险,即,让病人感觉到被打上“精神病”“反应异常”或者“心理不正常”这样的烙印。

咨询:咨询要比求助专家更容易得到。在治疗机构通常可以获得咨询,并且避免了将病人转诊给精神病专科医院产生的羞耻之心。咨询原则上可以由已经和病人一起工作的临床医生提供,关于咨询的详细指导可以在许多书中获得。这里只需要强调咨询的根本目标不是“治疗病人”而是提供一些环境就足够了,在这“自然的”却又脆弱的环境里进行调整过程(第八章)。另外,建立这种有效关系可以使咨询者和病人共同致力于病人的问题(表7.6)。

临床管理:如果不要求做专家治疗或者咨询,这并不意味抑郁完全是可以忍受的,

表1.4晚期诊断后的绝望

病人从他的医生那儿得知自己已经到了疾病的晚期,意识到没有什么能够拯救他。他脸色苍白脸,站着眼望着医生,似乎要说些什么,但是由于它的恐惧而说不出话来,只是脸上流着泪水。到家之前,他一直在颤抖、心绪不宁,需要他人搀扶和支撑。到家后,他变得非常抑郁,在比预期的时间还要短的时间内死去了。

这是肯农(1942)收集到很多相似的案例中的一个。脚注1解释

认为抑郁是可以理解的或不可避免的反应。对比之下,对于临床医生来说,重要的是保证病人获得支持和有机会让病人进入调整之中。对支持进行评价是核心,这依赖于和病人之间的交流是否是开放和有效,而不是仅仅是支持者的出现(第三章)。它还意味着,当需要时,支持者要保证能够向病人提供他们所需要的支持。对病人能够以问题为中心的应对机会也一定要进行评估。成功处理的经历有时被称为“控制”经历——对于克服抑郁非常重要。由于许多原因受到不必要限制,治疗或指导经常是不充分的,例如,在髋关节置换手术后,没有足够的关于如何开始和分阶段走路练习的生理治疗指导,或者心肌梗塞后缺乏关于如何判断锻炼的安全水平的明确说明。另外,许多病人允许做一些太快的以至不可能实现的或不能获得奖赏的目标,这反而让病人无望和抑郁。在这种情况,需要帮助病人采用较实际的目标,从而增强控制感。

1.2.3愤怒

虽然从表面上看,愤怒和抑郁是不同的情绪状态,但它也可以是对疾病造成的无能感相同体验的一种反应。然而,愤怒的本质上,不管它的原因是什么,它通常指向所能接触到的任何人。在疾病期间,这会使职业的和非职业的治疗人员处于危险之中。更甚者,许多病人把他们的疾病归因于其他人(第六章),包括临床医生,他们认为这些医生没能成功地照顾他们(Krespi et al,1990)。这些归因助长了他们的气愤。愤怒使医患关系更为复杂,并使病人注意力集中在与疾病和治疗相关的问题上,因而气愤损坏了治疗效果。一般来说,持续的或者过度的埋怨别人,是那些平常在遇到生活事件,包括疾病时,适应能力较差的人,(Tennen和Affleck,1990;Turnquist

1.3处理疾病的挑战

1.3.1问题聚焦处理

成功的以问题为中心的应对方式对病人掌控自己疾病非常重要。有效的例子包括糖尿病人中细心的自我药物治疗;诊断为心绞痛后应用滴定法测量,或者向酒伴解释为什么在心脏病恢复期间要改变以前的习惯。但是以问题为中心的应对方式并不总是有益的,甚至可能是适得其反的。有害的以问题为中心的应对方式在恢复中的心肌梗塞病人身上能看到。病人坚持锻炼直至筋疲力尽,以检测或证实他康复的程度;或者在必需手术治疗的癌症病人却坚持通过饮食和想象来进行治疗(见表9.4)。相似的,对于寻找尽可能多信息的焦虑病人来说,当信息源是相称的和可以理解的时候,同样的策略可能是有益的。当信息搜寻指向难以理解的医学课本、媒体夸大的文章或者煽动性的国际网页时,上述同一种处理策略就是有害的。

对于看到病人应对结果的临床医生来说,这些应对方式看起来非常的不同。但是,对于病人来说它们全部是以问题为中心的应对方式。病人以问题为中心的应对方式,其效果适得其反时,临床医生的任务就是接纳病人希望以问题为中心的应对愿意,向建设性的方向努力。很明显,应对合适问题很重要。例如心肌梗塞后,努力控制饮食和锻炼比试图减少压力更有可能取得成功(第十四章)。治疗家普遍的观点认为,病人有应用以问题为中心的应对方式机会,可是传统的医学治疗似乎经常否认它们。

1.3.2以情绪为中心的应对

情绪为中心的应对有利有弊。松弛最坏使人精神不集中,但可能

表7.5决定怎样满足抑郁病人的需求

患躯体疾病时出现抑郁对康复构成威胁,或者只是适应疾病的一个短暂阶段。不是每一个病人都能获得专家治疗,并且经常也是不必要的。这张框图显示:当认识到病人抑郁时,临床医生决定采取的初始反应。

 

寻求专业治疗

持续的监控与重估

抑郁正危及到病人的生命或治疗吗?

抑郁正损坏治疗或康复吗?

病人陷进抑郁状态了吗?

病人得到情感支持了吗?

有成功的以问题为中心的应对机会吗?

改善临床管理

下箭头: 是的下箭头: 是的
下箭头: 是的
下箭头: 不下箭头: 不 

 


有益于情绪或生理效应(表3.3)。意象可以帮助病人增加控制感(第十一章)。相反,把严重的疾病假装成很小的毛病、过度饮酒、把失望和气愤指向临床医生或者一直让自己痛苦,这些都是破坏性的。此时,临床医生的作用是明确的,要让病人认识到问题行为要慢慢地解决,而想快速的停止那行为将适得其反。临床医生必须帮助病人去发现另一种处理方法。

1.3.3防御应对

缓和应对的一种变形,心理防御,可能是对于威胁生命的严重疾病的一种反应(Croyle et al,1997)。病人时常声称他们的疾病不严重或者他们已经治愈好;或者他们忽视治疗和康复的措施。为了便于理解,想一想我们的日常生活中,在遇到对自己有威胁的信息时,通常的做法是:使事件的重要性最小化。例如:在受到经理的批评时,如果我们倾向于认为经理对人的评判总是不那么好,那么我们就比较容易承受。在面对有关健康方面的危险性信息时,也会用同样的方式。来自一个研究的有兴趣例子:当健康人被告知他们有高血压或高胆固醇时,一般的,他们的防御性反应是认为高血压或胆固醇高并没有那么危险(Croyle,1990; Croyle et al,1993)。

按理说,一个人期望告诉他说,他的健康问题能够被治疗,这应该可以降低问题的严重性。然而,用这种方式来打消病人的疑虑,似乎减小了心理防御的“最小化”效应(Ditto et al,1988)。即知道需要继续治疗意味着人们能承认问题的重要性。在第八章,我们看到,在面对严重的疾病时,甚至健康自身的重要性也被缩小。

表1.6 咨询的要素

咨询是一种特殊种类的会谈。临床医生营造有利于建立关系的氛围,然后利用这种关系和病人工作。在这个假定的案例中,咨询者用以问题为中心的方式来治疗有抑郁症的癌症病人。在实践中,咨询经常会被临床医生的反应所打扰,这种反应提示临床医生没有能够处理病人的悲痛,没有把病人当作独立的个体看待或者还没有真正理解病人。类似的,以问题为目标定向的咨询,如果病人不能产生控制体验,就有可能加重抑郁。

咨询者想达到什么    病人的表现        无帮助的反应        可能有帮助的反应

创造让病人感到安  ‘我看着孩子就想   ‘没必要那么想。   ‘你坚信以前道听途说

全的环境;不要反    到我可能会看不    你会比我活的还      的事:癌症似乎不能

驳她所说的          到他们成长了’    要长’              恢复。’

 

允许病人表达情感    哭叫并且对哭叫   ‘不要担心,这有一  ‘很好,这正是我们这

给出时间,不要抑    表示抱歉          些纸巾。让我们擦干  次会谈所要的,所以当

制悲痛                                眼泪。’              准备好了我们再谈’

把病人当作独立的   ‘我禁不住想癌症  ‘很正常,每个人刚   ‘对未来简直难以想象,

个体来尊重          缠身,活着也没什  开始都这想。但是      是吗?’

么意义了。’       不久他们就感觉好了。’

 

同情病人的痛苦    ‘我对未来的希望   ‘不要担心,你还很    ‘我明白你很难看到

全部熄灭了。’      多可以做。’           你的未来能达到什么。’

   

帮助病人确认和   ‘我不想再做任何事   ‘让我们帮你可以   ‘可能家务不再有趣,也可能疾病使.

澄清重要问题      情。家务都堆积起来   让你重新做少量     你看事情的方式发生了变化。让

                  屋内一片混乱。’       的家务。’         我们看看有没有比家务更重要或

充实的事情,说出你的感觉。’

 

帮助病人实现现实 ‘我在床上告诉自己  ‘你确实要鞭策自己    ‘可能你仍打算做得更得更多。

的目标            我要起来干这干那。  一旦你成功一次,下   你躺在床上时,要确保第二天你有

                  当早上时我只是想    此就会较容易了。’    一些更现实的计划可以做。’

我不能为此操心。’                      

 

最小化只是人们保护自己免受有关健康问题信息伤害的多种方式中的一种。其他的方式还有:怀疑带来危险信息的检测的准确性、相信问题很一般或很简单,或记住曾经听到过的一些信息,这些信息的威胁性远比实际情况要小得多(见Croyle et al,1997)。

 

1.3.4哪种应对方式最好?

笼统地谈这个问题是没有帮助的。不同的疾病有不同的需要,那么也要求作出不同应答。因此,那些采用多种应对方式的病人很可能进步的最大。‘恰当的’应对方式也会在一段时间内发生变化。尤其是慢性的或威胁生命的疾病,其需求不断的发展变化(第八章)。伴随诊断的打击后情绪悲痛,在刚开始可能只允许防御性和其它暂时缓和的应对。但是持续的缓和应对将会破坏病人处理由疾病(尤其是慢性疾病)所带来的复杂的责任的能力。例如,胰岛素依赖的糖尿病人中,回避问题的病人在血糖控制中表现的更差(Frenzenl et al,1988)。

健康心理学中许多有关应对的描写都暗示着人们可以在不同的应对中自由选择。这是不现实的,因为应对方式是人们问题的一部分,不仅仅只对问题造成影响(第三章)。例如,感觉无助并且无法改变正在发生的事情是抑郁的一个特征。因此抑郁病人的以问题为中心的应对机会严重的降低了,还有一些物质的和社会因素限制着人们的应对反应。例如,在应对心脏病时,那些有社会联系,并且有经济保障的病人最容易通过改变自己的生活来进行应对,而没有这些资源的病人最可能采用否认或放弃的策略进行应对(Radley,1988)。

1.3.5改善应对能力

7.3.5.1让病人为应对做好准备

表7.2,对于一个带有慢性疾病的病人来说,甚至在几天内就会发生不同种类的应激事件。因此,笼统地谈论‘最好的’应对方式显然是没有意义的(Lazarus 1999)。在这一方面只有一个现实的概括就是:由严重疾病引发的各种挑战需要相应不同种类的应对策略。因此,临床医生的作用就是让病人做好准备,采用相应必要的应对措施。

除了物质资源外,恰当的信息和训练,能够使病人更广乏地利用以问题为中心的应对策略。例如,心肌梗塞康复期的病人,详细和准确的了解饮食和锻炼的信息,是进行有效的以问题为中心的应对的基础(表11.4)。信息并不是总是充分的:血液的抽样和检测的训练对于控制像糖尿病、肾衰竭这样的慢性疾病是至关重要的。有效的缓和应对方式,或者是以情绪为中心的应对方式也依赖于知识和技能。例如,病人需要有关如何正确止痛的信息。放松技术的训练可能对于降低消极的情绪和生理唤醒也是必要的。

帮助病人根据慢性疾病引发的挑战的特点,选择相应的应对措施,已经被总结作为教材——《有效应对训练》,此书通过几个部分讲述了一些有关压力和应对的基本观点(Maguire和Faulkner,1988),帮助病人更好的应对已见成效。例如,在风湿性关节炎病人中,这种教育方法能够像一般的消炎药一样减轻症状(Hiran et al,1994)。

 

1.3.5.2需要的个别方法

病人的生活事件因人而异,他们的客观环境不同,并且即使是同样的环境不同的人也会有着不同的评价。因此,如果我们不关注个别病人的需要,我们的目标就难以完全实现。表3.7分析了一个乳腺癌病人经历乳房切除手术,她是怎样面临挑战、如何应对和获得支持的。分析确认了有关疾病及其对婚姻的影响所引起的挑战,没有看到她进行有效的问题为中心的应对策略。她的情绪为中心的应对策略妨碍她学习适应其疾病及其疾病带来的影响,并且使她疏远那些支持她的人,包括其丈夫和临床医生,从而使应激事件变得更糟。所需要的帮助形式可以直接从下面的分析得出。

首先,需要帮助她分析她所面临的哪些应激事件(如,用认知的以问题为中心的应对策略)从而能够更正确的评价它们。例如,她需要理解她丈夫对她的需要缺乏了解,可能是由于她的不愿表露自己的决定而不是由于感情问题造成的。然后,她需要更多应用以问题以为中心的应对策略。尤其是,她需是把她的恐惧和其丈夫(有关婚姻的恐惧)与临床医生(有关癌症的恐惧)讨论。根据她所发现的,她将要面对一个是否和如何改变生活的决定。由于她的体型有了改变,她可能要穿不同的衣服。她还需要学习开口谈论其疾病,从而她就再也不会担心别人知道她的疾病。当然,不只是这么简单,在她能够向其丈夫和临床医生暴露其恐惧前,先要和咨询师或另一个临床医生会谈,他们会教她如何做,在这样受到保护的关系中暴露痛苦性事件,她感到很舒服。

1.4社会网络

7.4.1社会网络中的支持和挑战

朋友和家庭对于病人适应疾病过程中起的作用较为复杂。就理论上说,(实际上也常常如此),他们提供了对付疾病消极影响的缓冲器,如同在应对一般的压力时,支持所起的作用一样(第三章)。支持的作用可谓生死攸关。例如,第一次心肌梗塞后,病人如果单独生活的话,更可能在六个月内再次心肌梗塞(Case et al,1992)。

但是,社会网络并不是支持的可靠的来源。那些和病人亲近的人可能太心烦意乱而不能提供支持,甚至成为疾病的帮凶而加重病情(Maguire和Faulkner,1988)。此外,社会网络不仅是支持的来源,还是压力的来源。表7.7阐述了在慢性疾病——肾衰晚期血透病人,社会网络所起的复杂作用(Krespi et al,1999b)。这些社会网络,是给病人实际支持和情感支持的来源,但同时也给病人施加了巨大的情感负担。特别重要的是,因为疾病给陪护他的人造成的影响,使病人产生内疚。另一个普遍的问题是感觉不能满足他人的期望,包括家庭、朋友和临床医生(Hatchett et al,1997)。实际上,病人想尽力满足的一些期望是想象的而不是真实的,然而它们却强烈影响着病人。感觉到的期望中有一个最为重要:不要让家庭、朋友和其他护理人员因为他的疾病而不安。一个癌症病人解释道“我不能忍受癌症对孩子造成的影响,这是最糟糕的。”另一个说“我不得不要为他(丈夫)保持坚强,如果我不这样做,他将会倒下”。意识到需要保护他人,在病人适应过程中有非常重要的影响,这将在第八章讨论。

1.4.2作为支持者的临床医生

当病人从自己的社会网络中获得的支持支持很有限时,临床医生的支持则显得尤为重要。与临床医生接触的时间与获得的支持之间并不相关。即便简短的咨询也能让病人体验到支持,一个长的咨询也可能让病人感到孤独。然而,短暂的例行的缺乏亲密交流的临床咨询对于形成支持性的关系是不理想的。因此,专科护士在让病人表达情感方面起重要作用,而这些在临床医生面前无法表达出来。一个受过训练的护士甚至可以在业余自愿团体的支持无效的情况下帮助病人(McArdle et al,1996)。

支持并不只是一次就结束了。一个支持性的关系提供了一个了解病人需要并满足其需要的工具。经常的电话联系足以确认病人产生的需要。按照这种方式,护士对心肌梗塞幸存者的随访电话,可以作为提供目标支持的基本方案以减少随后的死亡率(Frasure-Smith和Prince,1989)。

第十章描述了临床医生不想让自己受病人困扰的影响,他们不太给病人支持。但是,对支持更大的障碍是临床医生治疗的间断。当治疗在不同的临床医生间转换时,和任何一个医生发展开放性的关系的机会都会受到限制。一个例子就是从冠状动脉护理病房转到普通病房,客观上,这是标志着康复阶段开始,相反,病人可能体验为被工作人员的拒绝。因此,在这两个阶段之间,治疗应有连续性,平稳的过渡,避免跳跃性。

1.4.3临床医生是给予病人支持推动者

尽管存在一些困难,在热情的临床治疗过程中还是能够体验到具有支持性的。不仅临床医生而且接待员、秘书、救护车司机以及病友都能给予倾听和安慰。一个治疗阶段结束时,例如当癌症的放射性治疗结束时,是病人最脆弱的时期。因此,较长远的看,临床医生的作用应该是帮助病人利用支持网络,而不需要依赖临床照顾。表3.7描述了一个病人,她从丈夫和朋友那儿得到的支持很少,因而感到苦恼。但是,她并没把她的需要告诉他们,并且可能还传达了一种坚强、自信和独立的形象,这样阻止了任何可能的支持。临床医生如果想帮助这个病人,可以通过直接提供支持就能取得一些成绩。如果这位临床医生能够通过帮助病人和家人与朋友进行开放性的交流来释放病人网络的支持的话,将会取得更高的成绩。在日常的工作中要获得开放性交流的更有较效的方法,关键是让当事人参与到治疗、提供的信息或咨询中来。会谈时包括配偶或伴侣的介入,经常比仅和患者一个人谈要有效的多。

表1.7 社会网络中的支持和挑战

社会网络为慢性疾病的挑战提供了支持,但同时也给病人带来了负担。这张表格显示了156个血液透析病人中,同意下面关于社会网络观点的比例(Krespi et al,1999b)。尽管几乎所有的病人都感觉到了亲人的支持,但是,他们也由于疾病对照看他们的人造成的负担而感到烦恼。

项目                                                                      %

和我关系近的人帮我做一些我不能做的事                                      83

和我关系近的人理解疾病如何影响了我                                        83

照顾我的人让我为自己做一些事情                                            80

人们对我很慈爱                                                            63

和我关系近的人由于我的疾病感到有压力                                      62

我感觉对不起和我关系近的人                                                58

对于照顾我的人我感到内疚                                                  53

我看到人们做一些我不能做的事情我就心烦                                    23

我抱怨和我关系近的人                                                      19

 

1.5对疾病的认知反应

应用认知反应意味着可以改变人们对疾病产生的一些解释。前部分讲述了病人对疾病的情绪感受能够影响他们如何解释有关疾病的信息。但是,疾病也能直接影响病人的思维。这些“认知反应”本身就是重要的临床问题。

1.5.1理解疾病

7.5.1.1疾病的意义

对各种创伤的一个普遍反应就是试图发现这些创伤的一些意义(Debatz,1996;Janoff-Bulman,1992)。对于大多数病人来说,在寻找疾病意义的开始就是用某种方式解释疾病。文化的观点提供了很多这样的解释。例如,病人很普遍地把她的乳腺癌解释为有压力或者可疑的“致癌物”如口服避孕药或核污染导致的。还有一小部分妇女把它归咎于乳房意外的打击(Taylor et al,1984)。,同样,常常把心肌梗塞归因于压力、生活方式或者基因遗传(Petric和Weinmm,1997)。

对有些病人来说,疾病的“意义”扩展至认为疾病是对他们的考验或挑战——甚至认为是对以前恶行的惩罚,这是乳腺癌中倍受打击的特征(Luker,1996),但却很普遍。近乎一半的血液透析的病人都把他们的肾衰竭归因于他们没有较好的照顾自己(Krespi et al,1999a)。

1.5.1.2自责

不同的解释会产生复杂的影响。一定程度上,如生活风格、压力等那些原因是个体所能控制的,把疾病归因于这些因素,就会导致自责或认为疾病是对自己的惩罚的感觉。一个人可能认为这可能导致负罪感或者抑郁并且对过去耿耿于怀。这些反应,反过来又减少了病人对现在和将来的自我控制的关注。这个观点得到一些支持(如Kiecolt-Glaser和Williams,1987)。

然而,脊髓受伤的研究却支持了相反的观点(Bulman和Wortman,1977)。适应良好往往是那些为自己的损伤负责任的病人。同样,非胰岛素依赖的糖尿病患者,把糖尿病归咎于自己的原因,他们都有较好的新陈代谢控制能力(Haimpson,1997)。可以想象,自责有助于在失去能力的情况下建立控制感。事实上,很难笼统地说自责是否具有建设性。而对于临床医生来说,最重要的是理解到自责可能是给予疾病意义一个有价值的方法,未必有害。

1.5.1.3控制感

临床上,病人较显著的信念在于关心疾病的过程对他们的影响程度,而不是疾病的原因。有大量证据证明对于疾病——尤其是慢性疾病的有控制感,能促进病人更好的适应(Scharloo和Kaptein,1997)。但是,想控制的欲望经常会在因疾病和治疗而失去能力的现实中垮掉。这可以解释为什么没有控制感的放、化疗病人能够较好的适应其治疗(Burish et al,1984)。不幸的是,疾病的事实中混合了一些由于工作人员的态度而导致的不必要的困难(第十二章)。

1.5.2身体感知的变化

第五章说明了对身体各种感觉的觉察是一个主动的过程,不同来源的信念和信息都会参与了这一任务。得了疾病,并对此焦虑,对这一过程也会有很大的影响。当疾病为慢性疾病或者病人认为疾病将留下持续的缺限时,这种影响变得更为重要。因为病人用一些不恰当的特殊的信息和体验,试图理解身体感觉的意义,不同的疾病也不可避免地有着显著不同的影响。因此,将用两种疾病对身体感知的影响来说明这一效应。

1.5.2.1癌症

对于已经治愈的癌症病人来说,害怕疾病的复发是很正常的(Lee-Jones et al,1997)。正常情况下皮肤下一个隆起是很容易被忽视,可是,对于一个从癌症死神手中挣脱出来的病人来说,就是一个很严重的挑战。这不仅仅是感觉的解释发生了改变,感知也涉及到注意过程(第五章),以及对恐惧和信念的反应。对复发的迹象的高度注意或警觉可能导致经常主动搜寻可能暗示疾病复发的那些感觉(Lee-Jones et al,1997)。一个例子是癌症已经治愈的病人经常会全身触摸,寻找不熟悉的隆起。

7.5.2.2心脏病

心肌梗塞后也会发生类似的过程,但对病人的生活会产生不同的结果。许多病人把他们的心脏病归咎于压力,这反应了心脏病的文化观点(Petrie和Weinman,1997)。不幸的是,压力被广泛的误解了(第三章)。因此,很典型的,病人避免任何费力的和唤起的感觉,因为他们认为这些是危险的症状。结果可能会成为“久病体弱”的状态,因为病人过度限制他们的活动。事实上,随之而来的厌倦或者受挫以及注意力集中于身体症状,使压力更大。

不仅病人的知觉加工受到了疾病的影响,病人家人的知觉加工也发生了改变。例如,那些患有心肌梗塞的病人的配偶,也拥有和病人相同的信仰(Petrie和Weinman,1997)。当这些信仰认为努力和压力是危险的,配偶的恐惧又加重了病身。但是,这些基于文化的信仰可以通过已有的临床证据来进行反驳(见表11.4)。例如,配偶可以和病人一起经历有监督的踏板运动试验,如此直接的体验活动和努力的程度,以致于病人可以安全地去做(Taylor et al,1985)。

1.6总结

本章简短的分析显示了人们对待疾病的各种各样的、有时是荒谬的反应方式。特别是,临床医生应该能接受各种各样的情绪,它是对疾病的正常反应。要帮助病人,也需要接纳他们。对临床医生的再一个暗示就是,对明显失去理性的病人的行为作出的反应,需要经过深思熟虑。这种反应应该据于心理机制的评价,它能够解释表面上令人迷惑的反应。对那些并没有威胁的事件也会愤怒,或者忽视一重要信息的病人来说,简单的重复临床医生的观点是没有帮助的。反复强调或重复悲伤的信息可能会强化病人习惯采用的心理防御。对防御性的病人的一个较好的反应将是帮助病人找到一个更有效的应对方式。类似的,对那些过分警觉的病人重复讲述让他们放心也是没有帮助的。代之,他们需要的是帮助他们找到一种别的没有威胁的方法,理解令人担忧的症状或事件(十一章)。

 

陈建国 副主任医师

南京脑科医院 医学心理科

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