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蔡伟森
蔡伟森 副主任医师
无锡市惠山区康复医院 骨与关节病康复科

骨折的治疗要兼顾筋膜组织的修复

1年前陈先生的左手背被重物砸伤,造成第二、四掌骨骨折,手术后陈先生没有进行规范的康复治疗,只是自己进行了几天手指活动训练,后来由于疼痛等原因就放弃了。现在虽然骨折愈合良好,但陈先生左手对指困难、不能完全握拳、不能拿较小的物品,连汽车方向盘都不能很好的握持。陈先生到医院检查后发现左手的2、3、4掌指关节只能有很小范围的屈曲。由于掌指关节活动度对手功能的影响很大,所以陈先生的问题主要是由于掌指关节活动活动范围受限造成的。那么造成掌指关节活动受限的原因又是什么呢?
人们通常认为骨骼是运动的关键因素,随着骨折的愈合,相应的运动功能应该逐渐恢复。但是上述观点忽视了影响运动的另一个要素,那就是筋膜,筋膜也可以理解为中医理论中的“筋”。由于陈先生的骨折部位不在掌指关节,所以正是伸肌腱和其他筋膜组织的短缩粘连及关节囊挛缩导致掌指关节屈曲受限,进而影响到了手功能。至于导致筋膜组织短缩黏连的原因,我们需要了解一下筋膜组织的组成,还要知道骨折之后手背的软组织发生了哪些病理变化。
像全身其他部位一样,我们手背的组织主要是筋膜组织,也可以称为结缔组织,还有走行其间的血管和神经纤维。筋膜的组成主要有坚韧如钢铁的胶原蛋白纤维,有像橡皮筋一样可以伸展的弹性蛋白纤维,有可以根据外界刺激合成上述两种蛋白纤维的成纤维细胞,还有充填上述纤维和细胞周围空间的半流质状的基质。其中手背部的胶原蛋白构成了连接前臂伸肌和手指的伸肌肌腱和周围的支持韧带,其他成分则构成了皮下的疏松结缔组织。正常情况下,伸指肌腱可向远端伸长3.3cm,并使掌指关节能够屈曲90°,这样就保证了正常的手功能。
掌骨骨折必定伴随软组织的损伤,骨折愈合的同时,相应的筋膜也在修复愈合。骨折的愈合可以保证骨骼功能的完全恢复,比如骨骼的支持功能和附着功能。但是筋膜修复则复杂的多,由于筋膜有更多的更精细的功能,如连接、营养、运动、感觉甚至是免疫功能,所以损伤的筋膜修复后往往会造成部分功能的障碍,严重的就像陈先生这样的影响手的运动功能。筋膜修复的病理过程其实就是成纤维细胞分泌更多纤维蛋白的过程。自然的、无干预的情况下纤维蛋白的增生是无序和杂乱的,加之纤维有趋向收缩的特性,必然造成组织短缩,还会将各种组织粘结在一起,从而影响组织的延展和各组织间的自由滑动。任由损伤的筋膜自然愈合,就会产生像陈先生现在这样的结果----伸肌腱短缩并与周围组织及疤痕产生粘连,同时继发关节囊挛缩等病理改变,最终影响到了手功能。
在筋膜修复期施加某些干预是否会避免产生上述的不良后果呢?答案是肯定的。那么究竟要施行哪些干预措施呢?有益的措施包括物理因子治疗和手法牵拉等运动治疗,但上述措施既要保证筋膜愈合又不能产生二次损伤。物理因子治疗可以控制损伤区域的炎症反应,有利于抑制结缔组织的过度增生。运动治疗可以对软组织施加的特定方向的牵拉力,其应力作用会使增生的纤维按照牵拉的方向排列,使纤维的方向有利于恢复生理功能,且符合生物力学要求;运动治疗可以使筋膜内的肌腱组织主动或被动移动,可以防止其与周围组织粘连。经过上述的干预措施,筋膜的功能至少是运动功能就可以得到最大程度的恢复。其实,上文表述的内容就是骨折后康复治疗的主要方法和原理,也说明了骨折后(尤其是手外伤)为什么要进行康复治疗。
虽然陈先生现在也可以进行康复治疗,但由于长时间的蛋白纤维的无序增生,肌腱短缩、粘连等病理变化已很难逆转,所以与骨折早期康复治疗的疗效相比会大打折扣。陈先生的手功能问题最终很可能要靠软组织松解手术来解决。由于软组织松解手术主要是延长短缩的肌腱及软组织或将黏连在一起的组织通过钝性或锐性的方法分离开来,而且松解手术后损伤的筋膜组织仍然要经历类似的修复过程。所以,手术后仍需康复治疗,以利手功能恢复。

暂无

手背疤痕

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掌指关节屈曲受限

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无锡市惠山区康复医院 骨与关节病康复科
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