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原创 胃旁路手术减肥:不可忽视的时间效应

戴晓江 副主任医师 佑道医生集团 减重及糖尿病外科
2017-03-06 166人已读
戴晓江 副主任医师
佑道医生集团

目前,外科减肥手术的发展蒸蒸日上,胃旁路手术作为其中一员,成为术者首选的标准术式,但是,对于胃旁路手术后造成的肠系膜缺陷,是手术关闭还是放任不管?关闭与不关闭两者之间又有什么差异?针对于这一问题,来自瑞典的Erik Stenberg博士进行了解答,具体的研究成果发表在2016年2月16日的The Lancet上。  

背景知识  佑道医生集团减重及糖尿病外科戴晓江

众所周知,肥胖因素、心血管不良事件、糖尿病不但与癌症风险的增加密切相关,而且大大减少了患者的预期寿命和生活质量。为了获得体重长期减轻,外科手术途径是最好的选择,而经腔镜胃旁路手术被视为减肥手术中的金标准。但是腹腔镜下胃旁路术后会引起肠系膜缺陷,肠系膜缺陷又会引起腹内疝,而因腹内疝引起的小肠梗阻是腹腔镜下胃旁路术后常见且严重的并发症。  

虽然目前临床上,许多减肥外科医生常规关闭肠系膜缺陷,但是对于关闭肠系膜缺陷是否可以减少腹内疝引起小肠梗阻的发生率仍然缺乏有利的证据。为此Erik Stenberg博士通过一项多中心、随机对照、平行且非盲实验为关闭肠系膜缺陷提供了数据支持。  

研究设计  

纳入标准:瑞典12个外科减肥中心自2010年5月1日至2011年11月14日所有计划行腔镜下胃旁路手术的患者,同时所有患者符合瑞典与国家卫生委员会推荐的减肥手术标准(BMI≥35kg/m2)。手术开始时,首先进行腹腔探查,外科医生将根据探查结果决定手术是否可以经腹腔镜操作。  

按照斯堪的纳维亚肥胖手术注册(SOReg)数据库对随访数据进行记录,每个月,比较SOReg和瑞典人口注册以发现所有的死亡率并不断对其进行验证。依照Clavien-Dindo模型分级术后并发症,正常术后出现的任何明显异常都视其为术后并发症,Clavien-Dindo3b到5级认定为严重并发症。  

分别在术后30天、1年、2年对患者进行临床随访,少数案例通过邮箱或者电话进行。主要结局:3年内通过外科手术治疗小肠梗阻,术后30天内出现严重的并发症。次要结局:30天内总体并发症,手术时间,术后住院时间。  

结果及分析  

最终2507位患者随机分配进行治疗,他们中的1259名患者分配至肠系膜缺陷关闭组,另外1248名患者分配至肠系膜缺陷非关闭组。在这2507名患者中,按照SOReg注册,2503(99.8%)名患者临床随访了30天,2439(97%)临床随访1年,2245(90%)临床随访了2年。  

在术后体重减轻方面,肠系膜关闭组和未关闭组之间没有明显差异。在术后早期并发症方面,关闭组和不关闭组两者之间并没有明显差异,但是对于一些严重的术后并发症,比如就小肠梗阻而言,相比较肠系膜未关闭组,肠系膜关闭组在严重术后并发症方面更为常见(54%:35%),而引起小肠梗阻的主要原因是空肠空肠吻合的扭曲。  

但是这里还不是该研究的截止点,作者通过对整个研究期间进行对照分析,最终发现相比较不关闭组,肠系膜缺陷关闭组术后小肠梗阻的风险减少(0.055 : 0.102)。  

读到这里,大家有没有很奇怪?为什么早期严重并发症关闭组发病率高,而整个随访结束后,关闭组却能降低肠梗阻发病率?

作者通过因果分析发现了时间效应,在术后早期阶段,关闭组患者因为小肠梗阻需要再次手术更为普遍,之后阶段,不关闭组中更多的患者因为小肠梗阻不得不再次手术。同时发现引起小肠梗阻的最常见的原因是腹内疝,而梗阻最常发生在空肠空肠吻合下方。  

作者还进行了符合方案集分析,最终发现在术后30天里,相比较不关闭组,关闭组严重并发症发生率更为普遍(53 : 34)。在术后3年,相比较不关闭组,因为小肠梗阻需要再次手术在关闭发生率更低(0.057 : 0.103)。与意向性治疗原则相似,在符合方案集分析中,作者发现两组之间存在时间依赖性。  

除此之外,作者还对患者基本因素进行了分析,作者认为术中术后随着时间进展,患者的体重减轻是引起腹内疝合并小肠梗阻的一个潜在危险因素。针对未经调整的、单变量分析的抗反流手术进行分析,作者发现肠系膜未关闭和30天时体重减轻的比例对于因腹内疝引起的小肠梗阻而言,是一个重要的危险因素。与此同时,高龄和不存在高血压与减少风险密切相关。  

与之相反,30天体重减轻的比例和低龄对于因腹内疝引起的小肠而言,是一个重要的危险因素。此外,作者还发现在腔镜胃旁路手术期间,使用不可吸收线连续缝合关闭肠系膜缺陷,能够减少在术后3年以上因小肠梗阻而需要再次手术的发生率。  

要点回顾  

1.这是第一个用于评估肠系膜关闭和不关闭的区别,足量样本量且随访时间足够的随机对照研究。  

2.在腔镜胃旁路手术期间,使用不可吸收线连续缝合关闭肠系膜缺陷,能够减少在术后3年以上因小肠梗阻而需要再次手术的发生率。  

3.除了不关闭肠系膜缺陷,低龄化、之前的抗反流手术、体重的过度减轻对增加腹内疝引起的小肠梗阻密切相关。  

4.该研究支持经腹腔镜胃旁路手术后常规关闭肠系膜缺陷,但是外科医生必须注意,关闭肠系膜缺陷可能与因为空肠空肠吻合扭曲而引起的小肠梗阻密切相关。  

【注】戴晓江,医学硕士、副主任医师  

中国研究型医院协会糖尿病肥胖专业委员会委员  

中国医师协会外科分会肥胖症糖尿病外科委员会委员  

广东省医师协会微创外科委员会委员。  

擅长各种减重及糖尿病手术。师从我国著名的微创外科、肥胖症专家郑成竹教授;在微创手术治疗肥胖症及2型糖尿病方面,开展了大量的临床工作并取得了满意的临床效果。治疗水平居国内先进列。发表论文20余篇,SCI3篇,参编临床专著三部。先后主持参与省部级基金5项,进行糖尿病外科治疗的基础及临床研究;同时参与亚太地区肥胖及代谢外科医师协会多中心合作重点项目《亚洲糖尿病外科治疗多中心实验研究》

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戴晓江 副主任医师

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