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孙锋 三甲
孙锋 副主任医师
广州中医药大学第一附属医院 肛肠外科

直肠脱垂的手术方式及特点

直肠脱垂的主要表现为直肠壁部分或全层脱出并伴有盆底功能障碍,常引起肛门黏液渗出、出血、失禁及便秘等症状从而影响患者生活质量。直肠脱垂的病理解剖改变主要包括:腹膜反折过深、乙状结肠冗长、肛门括约肌松弛及骶直分离等。手术是目前治疗该疾病的主要手段。
一、手术方式
临床上根据手术入路分为经腹手术和经会阴部手术;
(一)经腹手术:直肠脱垂经腹手术主要包括经腹直肠固定术伴或不伴乙状结肠切除,可通过常规开放手术或腹腔镜(甚至机器人)微创手术完成。对于男性(特别是中青年)患者接受经腹手术有损伤神经导致性功能障碍的风险,故应慎重选择该手术入路。
1、经腹直肠前悬吊补片固定术(Ripstein术):游离直肠至尾骨尖,保持直肠后壁筋膜完整性。向上牵拉直肠,将一段网状补片从直肠前壁包绕,并固定于骶岬或骶前筋膜。应注意避免环绕过紧导致肠梗阻。该手术无需切除肠管,术后复发率及并发症发生率均低。有关文献报道的术后并发症发生率为13%-33%,复发率2%-8%。
2、经腹直肠前悬吊补片固定术(Wells术):将补片置于骶骨前,缝合到骶骨凹内,与游离后向上牵拉的直肠后壁缝合。Ivalon补片植入后使直肠变硬,并诱发无菌性炎症性纤维化,有效防止直肠套叠及直肠脱垂的发生,复发率及手术死亡率均较低,但有关文献报道术后的便秘及排便困难的发生率达13%-19%。
3、Orr-Loygue术:充分游离直肠后将两条网带缝合至直肠侧前部,然后将相对两头缝合至骶岬上,从而将直肠固定于骶骨。Loygue报道的复发率为5.6%, 84%的患者肛门失禁症状改善。
4、直肠缝合固定术:将直肠从骨盆游离至尾骨尖水平,保留直肠侧韧带。于骶岬下方以不可吸收线缝合骶前筋膜和直肠系膜。通过直肠的反应性瘢痕化及纤维化达到固定目的。复发率为3%-9%,约15%的患者术后出现便秘。由于单纯行直肠固定术而不切除乙状结肠会使原有的便秘症状加重,所以该术式主要用于治疗不伴便秘的直肠脱垂。
5、经腹直肠固定、乙状结肠切除术:术前便秘且伴有乙状结肠冗长的直肠脱垂患者,应考虑采用直肠固定联合乙状结肠切除术。对于术前便秘的患者,手术治疗能够明显改善症状。术后复发率2%-5%,但术后存在并发症(肠梗阻、吻合口瘘等)发生的风险。
经腹直肠脱垂手术争论的焦点之一在于是否行乙状结肠切除术。大多数学者认为直肠脱垂合并便秘或乙状结肠冗长的患者应接受乙状结肠切除+直肠悬吊固定术。我们认为术前应深入地评估了解便秘的原因,行胃肠传输实验、排粪造影检查。若检查结果提示乙状结肠慢传输或乙状结肠冗长并坠入盆腔形成盆底腹膜疝,我们建议行乙状结肠部分切除、直肠悬吊并附加盆底抬高重建。临床常遇到全盆腔脏器松弛或脱垂的患者,此时,我们更应该将直肠脱垂作为全盆腔脏器脱垂的一部分来整体考虑治疗策略。
目前的循证医学证据很难得出结论哪种直肠固定术式为最优术式。结合笔者工作经验,行直肠固定术时应特别注意游离直肠过程中应避免或减少神经副损伤导致的性功能和排尿功能受损。
(二)经会阴手术:对于年老体弱的患者常采用经会阴手术。其他经会阴手术适应证为:1、合并其他疾病不适宜行经腹部手术;2、经腹部直肠脱垂修复术后复发;3、既往盆腔手术史;4盆腔放疗后;5、年轻男性患者为避免性功能障碍的风险。
1、经会阴直肠乙状结肠切除术(Altemeier术):手术适应证:1、直肠全层脱垂大于125px;2、年老体弱者;3直肠脱垂并嵌顿者。主要手术原则包括:切除过长的直肠乙状结肠、抬高重建下降的盆底腹膜和折叠修补肛提肌。手术方法:距齿状线1-50px环形全层切开直肠,在前方打开下降的盆底腹膜。切开外层肠管并将之翻转复位、游离显露脱垂的内层直肠和部分乙状结肠。切除多余的盆底腹膜、抬高重建盆底;直肠后方进行肛提肌成形修复,在肛门外约2-75px作为近端内层肠管预切除线,沿预切除线离断近端肠管,逐层缝合结肠肛管。由于该术式是低位结肠肛管吻合,术后可能出现吻合口裂开、盆腔感染等风险。该术式优点为创伤小、并发症少、对性功能无影响,并可附加肛提肌成形术以减少术后复发率,但该手术因切除了部分直肠或直肠乙状结肠而导致不同程度的排便功能损害。文献报道的术后并发症发生率5%-24%,复发率0%-50%。有学者认为肛提肌成形术可以降低复发率。我们5年来运用此术式治疗直肠脱垂42例,术后并发症包括:吻合口出血1例,吻合口狭窄1例,吻合口局部裂开1例,随访1-55月,仅1例复发。
2、经会阴切割缝合器直肠切除术:近年来,国内外报道了经会阴切割缝合器治疗直肠脱垂的初步经验,该术式实际是Altemeier术的改良术式。简要操作步骤如下:首先用一把直线切割缝合器纵行切开肠壁至齿状线上约37.5px,然后用弧形切割缝合器逆时针数次环形切割脱垂肠管。该手术适于直肠脱垂大于125px的患者,具有手术时间短,操作简单等优点。笔者认为行该手术需注意以下两点:(1)、对脱垂肠管扩张、水肿及肥厚严重的患者,选用切割缝合器操作可能出现切割缝合不全等问题;2、该手术易损伤盆底腹膜疝肠管,故建议术者在腹腔镜监控盆腔脏器的情况下操作。笔者认为,该手术仅对脱垂肠管进行切除,并未处理下降的盆底腹膜及修复肛提肌,其远期疗效有待进一步观察。
3、直肠黏膜切除肌层折叠术(Delorme 术):常用于脱垂肠段小于125px的高龄且并存内科疾病患者。首先将直肠黏膜环形袖状切除,然后将肌层纵行折叠缝合。并发症发生率为4%-12%,主要包括感染、出血、排便梗阻等,而术后复发率高达30%以上。
4、外部骨盆直肠悬吊术(Express术):在Delorme 术的基础上附加直肠固定术。将胶原条插入脱垂直肠端部,再将胶原条向上植入脱垂肠壁之间,上拉胶原条并将其缝合到耻骨联合上支的骨膜上,以恢复直肠解剖位置。国外小样本研究结果显示Express术可降低术后复发率。有文献报道术后复发率为15%。
5、吻合器经肛门直肠切除术(STARR 术或TST STARR+):STARR 术或TST STARR+主要用于治疗出口梗阻型便秘(ODS),国内外有学者尝试运用该术式治疗小于125px的完全性直肠脱垂,并取得良好的近期疗效。我们运用该手术治疗5例直肠脱垂患者亦取得了同样的疗效。该术式具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点。但长期疗效需进一步观察。
二、排便功能
大多数患者便秘及肛门失禁症状可在术后缓解。肛门失禁是直肠全层脱垂患者的主要症状,约50%-80%的患者术前存在肛门失禁,30%患者术后仍有肛门失禁,这与肛门括约肌损伤或反复牵拉造成的阴部神经病变有关。经腹手术与经会阴手术的术后大便失禁症状改善率相似。
文献报道14%-83%患者经腹手术后便秘得到改善,但14%-50%患者便秘加重或新出现排便困难。可能的原因包括游离侧韧带损伤神经,直肠固定悬吊后顺应性改变,冗余乙状结肠在直肠上段折叠从而增加出口阻力等。
文献报道13%-100%经会阴手术的患者术后便秘症状缓解,1-15%患者新出现排便困难。其原因是术后直肠容积减少,肠黏膜套叠及功能性梗阻在直肠切除后缓解。
三、小结
直肠脱垂病因复杂,手术方法众多。手术方式的选择应充分考虑患者的性别、年龄、身体一般状况、脱垂严重程度、肠管是否嵌顿及患者术后生活质量(性功能、排便功能等)的期望值,并结合外科医师的经验,制定个体化的手术治疗方案。

真诚赞赏,手留余香
孙锋
孙锋 副主任医师
广州中医药大学第一附属医院 肛肠外科
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