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冯炜炜 三甲
冯炜炜 主任医师
上海瑞金医院 妇产科

子宫内膜癌保留生育功能的治疗

子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一,在世界范围内发病率呈上升趋势。子宫内膜癌多发生于老年妇女,平均发病年龄为60岁,其中50岁以上的患者占75%。但近年来,年轻患者所占比例也不断增加,近期的研究显示年龄<40< span="">岁的女性在子宫内膜癌患者中所占比例已达15%,其中70%未生育。生育是人类繁衍的基本需求,也是维系家庭和社会关系的重要纽带。虽然手术是治疗子宫内膜癌的标准方法并可取得良好的治疗效果,但切除子宫就意味着失去生育能力。所以,面对子宫内膜癌时,大多数年轻并有生育需求的患者会陷入两难的抉择:治疗是否能够保留子宫?如果不切除子宫,病变会不会恶化?本文将对子宫内膜癌保留生育功能的治疗作一介绍。上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科冯炜炜

是否所有人都适合保留生育功能的保守治疗?

答案是否定的。子宫内膜癌是恶性肿瘤,必须保证治疗的安全性才可考虑保留生育功能。符合以下条件者才可进行保守治疗: 1)年龄<40 岁且有生育要求。(2)病变局限于内膜层,影像学检查(如磁共振)未侵犯子宫肌层且无宫外转移。(3)病理学诊断为高分化子宫内膜样腺癌(G1),并经病理学专家确认。(4)雌孕激素受体阳性。(5)有条件严密随访者。(6)血清CA125正常, 没有乳腺癌及妇科肿瘤家族史, 不合并其他危险因素, 无药物治疗和妊娠禁忌证。(7)病人充分理解保守治疗不是标准治疗方式。(8)病人治疗前最好咨询不孕症专家排除其他不孕因素。

为什么生育年龄年轻患者可采取保留生育功能的保守治疗?

生育年龄年轻子宫内膜癌患者多为早期、分化程度较高、极少发生肌层浸润、发生卵巢转移和输卵管转移的可能性较低,且多数为雌激素依赖型, 预后较好。这使保留生育功能的治疗成为可能。

子宫内膜癌保守治疗的方案

1、药物治疗:孕激素治疗子宫内膜癌已有近50年的历史,是内膜癌保守治疗的一线药物。临床常用的为醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮。孕激素的用药时间至少为12周,用药结束后行磁共振和诊刮或宫腔镜检查,如果病理学检查未见癌灶及内膜增生过长则诊断为临床完全缓解,这些患者再继续巩固治疗3~ 9个月,若无复发, 停药后即可尝试妊娠。另外,由于长期大量使用孕激素可能会使孕激素受体下调, 而他莫昔芬可使孕激素受体上调, 因此有学者将孕激素与他莫昔芬联用治疗内膜癌。孕激素治疗完全缓解率约50%

2、保守手术治疗:如果病灶较为局限,尤其病灶呈息肉型,可先用宫腔镜切除切除癌灶及其周围内膜和部分肌层,术后再口服孕激素进行治疗6个月,完成激素治疗后即尝试妊娠。需要注意的是,如切除子宫组织多, 宫腔形态改变严重, 则会影响术后妊娠。

3、其他治疗方法:近年来也有研究者提出使用含孕激素宫内节育环( 曼月乐) 进行保守治疗,曼月乐可在局部发挥抑制肿瘤细胞的作用,植入曼月乐后每4~6个月复查内膜活检,如无疾病进展,总使用时间为1年。

子宫内膜癌保守治疗后生育情况

有生育意愿的患者宜及早妊娠。年轻子宫内膜癌患者常合并肥胖多囊卵巢综合症等可导致排卵功能障碍的疾病,再加上内膜因素,均可以导致患者不孕,建议这类患者完全缓解后尽快治疗相关疾病或行辅助生育技术助孕。无不孕病史者可以观察3个月尝试自然妊娠,如3个月以上仍未妊娠, 亦建议尽快行辅助生育技术助孕。现有研究报道的年轻子宫内膜癌患者接受保守治疗后,妊娠率最高为35%但促排卵期间如果没有成功妊娠,疾病有可能复发,需3-6月查一次内膜。

子宫内膜癌保守治疗后的处理

50%的子宫内膜癌保守治疗6个月后不能得到完全缓解,如果病理检查发现部分缓解,再用3个月药物,如不能完全缓解,则需手术切除子宫; 若治疗6个月后癌灶无变化,或进展为中分化或低分化癌,需立即手术治疗。

即使保守治疗完全缓解,并成功妊娠(占35%), 但是仍有35%-57% 的复发率,,故需密切随访以监测病情变化。保留子宫者密切随访2, 1年每3个月宫腔镜下诊刮1 , 2年每6个月1次。顺产后有再次生育需求者产后6周行诊刮术。顺产后无再次生育要求者,应在产后接受标准的子宫内膜癌分期术。对于剖宫产后有再次生育要求者需术中探查,包括仔细探查卵巢、腹腔冲洗液细胞学检查、盆腔和腹主动脉旁淋巴结取样及任何可疑病灶的活检。剖宫产后无再次生育要求者可同时行标准的子宫内膜癌分期手术。血清CA125也是很有价值的指标,可用于子宫内膜癌的随访。

总之,保守治疗子宫化内膜癌可以为患者创造生育的机会。但需要再次强调的是,并非所有子宫内膜癌患者均适用保守治疗,治疗前必须经过仔细的评估,治疗后亦仍需严密随访以监测病情变化。

本文系冯炜炜医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。


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