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高君 三甲
高君 主任医师
北京朝阳医院西院 肝胆胰脾外科

如何做好腹腔镜胆囊切除术

与传统的开腹胆囊切除术(open cholecystectomy, OC)相比,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)具有操作简单、创伤小、住院时间短、疤痕小、患者依从性好等优点。近年来,随着经验的积累、技术的提高和设备的升级,LC的安全性有了较大的提升,LC的并发症发生率和病死率已降至OC的水平[1];LC的适应证稳步扩展,传统的LC禁忌证,如急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、有上腹部手术史、肥胖等,正在被逐一突破。在一些专业的治疗中心,LC已成为绝大多数胆囊切除术的标准术式。首都医科大学附属北京朝阳医院西院肝胆胰脾外科高君

由于我国的医疗体制层级较多,水平发展不平衡,LC在我国广大县域医院甚至部分地市级医院开展得尚不普遍。其主要原因是医师对这一技术缺乏系统性的掌握,医患双方对其安全性信心不足,致使难以顺畅地由传统的开腹胆囊切除术向LC转变。提升基层医院LC的规范性和安全性,无疑是在我国全面推广LC的重要前提。本文从技术层面的十四个方面,就如何做好LC做一较为系统的介绍。

一、 适应证和禁忌证的把握

LC的适应证主要包括有症状或无症状的胆囊结石、非结石性功能障碍的胆囊炎、病情进展倾向较为明显的胆囊隆起样病变、胆囊癌可疑者和胆囊管结石、狭窄等病变。对于初学者来讲,适应证应限于静息型胆囊结石的非肥胖患者,这类患者胆囊炎症轻,胆囊三角区域无明显粘连,术中容易分离和辨认结构,手术安全性高。这对于初学者积累经验和增强信心至关重要。

LC的禁忌证是一个相对的概念。医师团队的技术水平和经验不同,禁忌证应有相应的差别。在开展LC的初期,急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、肥胖、高龄、有上腹部手术史、妊娠等情况应列为禁忌证,随着经验的积累、技术的提升和自信心的增加,可逐步放宽适应证。

二、 术前准备

主要包括医师方面、患者心理、麻醉(后述)、术前置胃管和尿管等方面的准备。医师方面,必须从思想上高度重视LC,彻底摒弃LC是小手术的观念;根据患者的情况组织在技术和经验方面胜任的手术团队;心理准备是要通过必要的科普知识教育,让患者认识到LC的必要性,减轻其对切除胆囊后饮食方面的顾虑。术前置胃管可避免术中胃和十二指肠胀气,有助于肝门部视野的显露。但麻醉去氮过程中,如果持续压迫胃部,可有效地预防胃和十二指肠胀气,这样,在技术条件保证的前提下,可免除胃管的应用。不过,对于初学者,建议常规应用胃管行胃肠减压,以利于肝门部的解剖和辨认。在麻醉前排尿的前提下,尿管通常可省去,只是在手术时间较长时,考虑应用。

三、 麻醉准备

从麻醉的视角对患者的耐受手术的能力进行评估。麻醉应选择气管插管[u1] 全身麻醉,以保证充分的腹肌松弛,建立和维持稳定的气腹。另外,可根据病情的复杂程度以及对手术时间的预估,选择喉罩或气管插管控制呼吸。通常情况下,LC可以通过喉罩控制呼吸来完成。

四、 建立气腹

建立气腹的常规方法是闭合法,即在脐周做一皮肤切口,经其用气腹针穿刺腹腔,用注水法或气压水平和气体流量判定气腹针是否穿入腹腔内。显然,这一方法有一定的盲目性和风险性,最大的风险是并发肠穿孔。文献报道,腹腔镜手术并发肠穿孔的发生率为0.22%,其中,55.8%为小肠穿孔,鞘管和气腹针导致者占41.8%[2]。另有一篇文献综述[3]显示,在696502例腹腔镜手术中,28例患者在用气腹针穿刺建立气腹的过程中发生的肠损伤,其中17例为严重损伤,占总手术例数的0.0024%。可见,气腹针建立气腹时肠穿孔的发生率虽然不高,但由于该类肠穿孔不易在术中获得诊断,难以获得及时的处理,易致腹腔感染、败血症等严重的感染并发症。

对于有腹部手术史者,或存在腹腔粘连者,闭合法建立气腹更易生肠穿孔等并发症,宜采用开放法建立气腹。方法是:在脐周切开皮肤15 mm,用电刀切开和钝性分离相结合的方法,切开腹壁各层,开放腹腔并将鞘管放入腹腔。显然,开放式方法具有直观、风险小、进气速度快等优点。但它需要更长的皮肤切口,逐层切开腹壁需要更多的外科操作。

五、 建立腹壁通道

完成LC通常需要3个或4个腹壁通道,即三孔法或四孔法。三孔法的腹壁通道位置分别是脐周、剑突下10 mm和右锁骨中线肋缘下20 mm,鞘管分别为10 mm、10/5 mm和10 mm。四孔法是在三孔法的基础上,在右腋前线肋缘下20 mm处加一5 mm鞘管通道,由第二术者辅助操作。当采用三孔法时,剑突下通道的位置可以适当上移,这样可以利用右手分离钳的杆身抬起肝脏,使得胆囊三角的显露更为容易。由于四孔法可辅助暴露,手术难度明显降低。初学者或是遇到复杂情况的时候,应采用四孔法。

近年来,出于美观方面的追求,医师们在尝试着用更少的腹壁通道来完成LC。现今,经脐单孔LC已成为腹壁无疤痕需求患者的常规术式[4,5]。但这类手术难度较常规的LC明显增大,风险增加,应由有经验的医师完成。

六、 腹腔探查

进入腹腔后,应对术前检查提示的情况进行有限的探查。如对于病毒性肝炎感染和肝硬化患者,应取活检?

首先,应探查脐下切口下方脏器是否被气腹针刺伤(此口的鞘管也是盲插的)

七、 显露胆囊三角

显露胆囊三角是LC的关键步骤,是妥善处理胆囊管和胆囊动脉的基础,其技术要点主要包括:

1.  分离胆囊周围粘连

钝性分离胆囊与结肠、十二指肠和幽门区域可能存在的粘连。尽量避免用电钩分离,以免对上述器官形成电流传导性损伤。

2.  显露胆囊三角的胆囊管边界

向外上方提起胆囊体部,沿着胆囊壶腹和胆囊管的下缘向胆总管方向分离,直至接近胆总管,并能够判断胆囊管根部的位置,不要求分离和显露胆囊管汇入部。

3.显露胆囊三角的肝总管边界

用抓钳抓住胆囊壶腹和胆囊管的汇合部,向外下方牵引,术者用右手弯钳向上推举肝方叶,沿胆总管的前面向肝门部剥离浆膜,即可显露肝总管,并能够勾勒出胆囊三角的范围,为下一步安全地处理胆囊管和胆囊动脉划定操作范围。

八、 处理胆囊管

妥善处理胆囊管是预防胆管副损伤的前提[6]。其技术要点主要包括:

1.  分离胆囊三角前腹膜

用抓钳抓住胆囊壶腹和胆囊管的汇合部,向外下方牵引,使胆囊三角的面积增大,胆囊三角前腹膜的张力增加,并使胆囊管与胆总管的方向接近垂直,然后,从壶腹和胆囊管的交界处开始,沿着胆囊管的上缘,向胆总管方向分离胆囊三角前腹膜,直至胆囊管淋巴结。

2.  显露胆囊三角后腹膜

用抓钳抓住胆囊壶腹和胆囊管的汇合部,向内上方牵引,显露胆囊三角后腹膜,然后用电钩自胆总管中部向胆囊床的外侧缘方向分离。

3.  游离胆囊管

在分离胆囊三角前后腹膜后,可较容易地用弯钳经胆囊管上方由前至后地穿过胆囊三角,通过轻柔的钝性分离,可较充分地游离胆囊管。

4.钳闭、离断胆囊管

在处理胆囊管前,应尽量能够确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系。然后,在胆囊管无牵引张力,且与胆总管垂直的前提下,在距离汇合处0.5 cm处施夹两枚钛夹或一枚可吸收夹,远端施夹一枚钛夹后离断胆囊管。注意:避免过度牵拉胆囊管,以免胆总管和肝总管成角,将部分胆总管误当作胆囊管一并结扎。有时胆囊管与肝总管并行较长,胆囊管游离部分较短,钳闭有一定困难,此时,可谨慎地分离胆囊管和肝总管之间的粘连,游离胆囊管至适当长度。

九、 处理胆囊动脉

由于胆囊动脉的位置不固定、更隐蔽、不直观,且数量可能为2条或更多,处理不当会并发术中或术后大出血,其妥善处理是LC最难和最重要的一步[7],初学者当应重视。

OC时,并不强调要分离出胆囊动脉,胆囊三角如组织较厚,粘连较重时,可通过缝扎的方式处理胆囊动脉。而LC时,由于缝扎并不作为常用手段,分离胆囊动脉后并进行妥当夹闭,具有必要性。在腹腔镜小视野下,发出胆囊动脉的肝右动脉等大血管难以显露,胆囊动脉的起源血管更不易辨别,而且起源不同的胆囊动脉在腹腔镜下可能显示为同一分布形态。这就要求术者熟知腹腔镜下胆囊动脉的变异,以指导LC术中辨别胆囊动脉[8,9]。

处理胆囊动脉应遵循以下原则:1.分离、游离好胆囊管时,不急于离断胆囊管。用适当的张力向外下方牵拉胆囊壶腹,充分暴露胆囊三角。打开胆囊三角前面的浆膜,观察、确定胆囊动脉的位置和走向,离断胆囊管,分离胆囊动脉,并夹闭离断。2.在分离胆囊管时,如发现胆囊动脉与胆囊管并行,或关系密切,在处理胆囊管时,可一并夹闭胆囊动脉。3.分离胆囊三角内的结缔组织时,特别是在尚分辨不出胆囊动脉时,应用电钩行细束分离、离断,避免粗束离断,离断的要领是往近镜侧钩起离断。杜绝像处理胆囊床那样,应用电钩向远镜方向推压并离断组织。4.当在胆囊三角内看不到胆囊动脉时,不能轻率地认为胆囊动脉缺如。应仔细查找胆囊三角残缘和胆囊底部,看有无异常动脉搏动处,如发现胆囊动脉残端,应妥当夹闭。5.当未见到胆囊动脉,或其处理有不妥之时,术后Winslow孔处应置引流管,万一发生术后腹腔出血时,能够早期诊治。6.当胆囊壶腹和肝总管粘连致密,胆囊三角难以分离时,不宜强行解剖胆囊三角,更不宜强行寻找胆囊动脉。此时,腹腔镜胆囊次全切除术(laparoscopic subtotal cholecystectomy,LSC)可最大程度地避免对于胆囊三角的分离,是一个安全的选择。

十、 切除胆囊

这一步骤较为安全, 可作为初学者的“入门教材”。但也有几方面的要求,包括:1.左手钳保持好牵引胆囊的合适方向,避免胆囊扭转,胆囊床间隙无法暴露;2.左手钳为胆囊床间隙提供适宜的张力,以利在胆囊与肝脏实质之间的疏松组织间分离,避免分破胆囊,或因分离层面进入肝实质,导致肝脏出血和胆瘘;3.注意可能存在的副肝管或迷走胆管,必要时钳夹处理;4.如果胆囊床炎症重,或胆囊床深入肝实质内,解剖性分离较为困难时,强行分离易引起肝脏出血,可选择保留部分胆囊床的LSC术式[10],残留的部分胆囊后壁用电灼破坏黏膜即可;5.胆囊床电凝止血时,电钩或电铲应与胆囊床“若即若离”,避免对胆囊组织形成撕脱;6.对于较深的出血,压迫止血更为有效。

如发现胆囊床有胆汁外溢及异常管腔有胆汁外漏时,均应引起重视,考虑到有肝外胆管损伤或肝外胆管异位汇合的可能,对标本认真检查,有可疑之处需及时开腹探查;对于胆囊切除后,术中短期检查未发现异常,但仍有迟疑的病例,小网膜孔处应该常规放置腹腔引流以便于术后观察,早期发现可能遗漏的小的肝外胆管损伤。

十一、        取出胆囊

用胆囊抓齿钳从10 mm 戳孔导入腹腔,夹住胆囊颈部或胆囊管,连同鞘管拔出腹壁。如结石较小和较少,很容易取出;如结石较大或较多,可先用吸引器吸出胆囊内胆汁,然后扩大切口,将胆囊取出。也可用卵圆钳将胆囊内的大结石夹碎取出后,再取出胆囊。如术中分破胆囊,或胆囊急性炎症水肿、坏死,应将胆囊放入标本袋后取出。结石外溢入腹腔,应仔细取净结石,并冲洗干净腹腔。

取出胆囊后,应对胆囊标本进行全面的观察,查找可能存在的意外胆囊癌[11]。

十二、        放置引流管

引流管放置与否,没有原则性的指导意见。如果炎症较重,或创面出血点较多,或对胆囊三角的分离不放心时,可考虑放置引流管。但研究表明,术后常规放置引流管可增加感染的发生率,延长住院时间[12],不提倡常规使用。

十三、        关腹

在腹腔镜直视下退出器械,拔除腹腔镜鞘管,排空腹腔内气体。对10 mm或更大的戳孔,特别是存在老年患者、体重指数过高、手术时间长等高危因素时,应作妥善的筋膜缝合,以防鞘孔疝发生[12]。皮肤宜用粘合胶闭合。

十四、        术后管理

如无特殊情况,LC术后恢复通常很顺利。术后6个小时即可下床活动。术后第1天即可全流质饮食,并根据患者的适应情况,逐步过渡到普通饮食。术后第2天或第3天,可考虑出院。术后1个月内,可逐步过渡到正常饮食。

如术后出现明显的腹膜炎症状和体征,应考虑胆管损伤、肠瘘等可能;如出现心率增快、血压降低等情况,应考虑腹腔出血。对于潜在的严重并发症,应积极诊断,妥善治疗。

 

参考文献

1.     Osborne DA, Alexander G, Boe B, et al. Laparoscopic cholecystectomy: past, present, and future[J].Surg Technol Int, 2006, 15:81-85.

2.     van der Voort M, Heijnsdijk EA, Gouma DJ. Bowel injury as a complication of laparoscopy[J]. Br J Surg, 2004, 91(10):1253-1258.

3.     Azevedo JL, Azevedo OC, Miyahira SA, et al. Injuries caused by Veress needle insertion for creation of pneumoperitoneum: a systematic literature review[J]. Surg Endosc, 2009, 23(7):1428-1432.

4.     Roberts KE, Solomon D, Duffy AJ, et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: a surgeon's initial experience with 56 consecutive cases and a review of the literature[J]. J Gastrointest Surg, 2010, 14(3):506-510.

5.     Rupp CC, Farrell TM, Meyer AA. Single incision laparoscopic cholecystectomy using a "two-port" technique is safe and feasible: experience in 101 consecutive patients[J]. Am Surg, 2011, 77(7):916-921.

6.     Wu YV, Linehan DC. Bile duct injuries in the era of laparoscopic cholecystectomies[J]. Surg Clin North Am, 2010, 90(4):787-802.

7.     Marakis GN, Pavlidis TE, Ballas K, et al. Major complications during laparoscopic cholecystectomy[J]. Int Surg, 2007, 92(3):142-146.

8.     Mlakar B, Gadzijev EM, Ravnik D, et al. Anatomical variations of the cystic artery [J]. Eur J Morphol, 2003, 41(1): 31-34.

9.     Ding YM, Wang B, Wang WX, et al. New classification of the anatomic variations of cystic artery during laparoscopic cholecystectomy [J]. World J Gastroenterol, 2007,13(42):5629-5634.

10.  Hussain A. Difficult laparoscopic cholecystectomy: current evidence and strategies of management [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2011, 21(4):211-217.

11.  Isambert M, Leux C, Métairie S, et al. Incidentally-discovered gallbladder cancer: When, why and which reoperation [J]? J Visc Surg, 2011,148(2):e77- e 84.

12.  Gurusamy KS, Samraj K, Mullerat P, et al.Routine abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007,(4):CD006004.

13.  Bunting DM. Port-site hernia following laparoscopic cholecystectomy [J]. JSLS, 2010,14(4):490-497.


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