表浅性膀胱肿瘤的腔内治疗新进展

膀胱肿瘤是最常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，文献报道占全部恶性肿瘤的3.2% [1-2]，在我国的发病率男性为3.8/10万，女性为1.4/10万，男性发病率是女性的3～4倍。膀胱肿瘤的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，临床表现差异很大,尿路上皮癌占膀胱肿瘤的90%以上，其中就诊时7O ～8O% 为表浅性膀胱肿瘤，即TNM分期为Ta、T 及Tis(原位癌)期而临床上尚未发现淋巴结受侵及无远处转移的膀胱肿瘤。表浅膀胱肿瘤中7O% 为Ta期，3O% 为T 和Tis期；单发占7O% ，多发占3O%[3] 。正是由于膀胱肿瘤有多种类型，所以对于膀胱肿瘤的治疗也有多种方法，既往多采用膀胱部分切除等开放性手术治疗。但是反复开放性手术治疗，不但增加患者痛苦，也增加了手术难度，同时还增加了腹壁种植的机会 。腔内治疗具有损伤轻、患者痛苦小、住院时间短、并发症少、病死率低、可重复施行、且对膀胱功能无影响等特点，目前已广泛应用于临床．作为浅表性膀胱癌早期诊断和治疗的金标准。其治疗方法的研究日新月异，将诸多的新技术新科技融入其中．经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-BT)及激光的广泛应用使腔内泌尿外科踏上了新的台阶[4]。

1 经尿道膀胱肿瘤电切术 （TUR-BT）

TUR-BT是浅表性膀胱肿瘤的重要诊断方法，也是主要的治疗手段。国外已有文献报道，对TUR-BT与膀胱部分切除术作了对照，证明在5年生存率及复发率方面，TUR-BT均优于膀胱部分切除术。TUR-BT创伤小，术后恢复快，可多次运用，避免了患者多次开刀的痛苦，并可保留膀胱功能。但是TUR-BT同时有技术要求高，术中易出血、易膀胱穿孔的特点[5]。TUR-BT切除膀胱肿瘤时应注意以下几点：对较大肿瘤，基底不易暴露，应从肿瘤一侧开始逐层切除，一旦显露肿瘤基底，即从基底将肿瘤切除，避免在肿瘤表面过多切割而造成更多的出血。前壁肿瘤切除镜不易接近．可在膀胱不完全充盈状态下由助手在下腹部加压，使肿瘤靠近切除镜。对于膀胱侧壁肿瘤，切割时要特别小心，尤其在侧下方的肿瘤，易出现闭孔神经反射，切割时可适当降低电切功率并掌握好时机，点踏开关要迅速，防止切割电极带有高频电流穿入膀胱外组织，造成膀胱穿孔及膀胱外损伤等严重后果，也可在术前应用闭孔神经阻滞麻醉以避免闭孔神经反射。对于输尿管口肿瘤，切割时尽量不使用电凝，以免术后局部形成瘢痕，引起输尿管口狭窄。近期有学者提出对于浅表性膀胱肿瘤应该行二次电切的方法，这样即可以最大限度的切除病变，又可以判定是否存在肌层浸润[6]。

2 联合途径腔内切除术

徐勇等报道对于位于膀胱前壁接近膀胱颈部的肿瘤，由于膀胱电切镜角度较小而观察不到肿瘤基底，不能通过TURBT切除，其利用腹腔镜设备，采取经皮经尿道联合途径切除膀胱前壁近颈部的肿瘤，疗效满意，拓宽了腔内手术的适用范围[7]。

3 激光技术

激光对活体组织的作用是一个复杂现象，它不仅受激光参数(功率密度、脉冲宽度、光斑大小和波长)的影响，也取决于组织的特性。通常激光对组织的作用可分为光切除、光化学、光机械或光热作用。激光治疗表浅性膀胱肿瘤可用凝固、切割，也可用汽化。激光作用于组织时，被组织吸收、传递、反射和驱散，其对组织的效应取决于组织内由光能转变成热能的强度。各种不同波长的激光具有不同的组织效应，一般来说，随着波长的增长，组织的汽化效果逐渐减弱，而凝固效果逐渐加强。

3．1 钕激光(Nd：YAG laser)

钕激光波长为1 064 nm，在水和组织中吸收较少，在组织中以散射为主而产生热效应，穿透深度约4 mm，其深度与照射时间有关，已经凝固的组织延长照射时间会不断增加深度。其凝固效应优于汽化效应，止血效果好，但不具备切割功能。

3．2 钬激光(H0：YAG laser)

其采用稀有元素钬同YAG水晶结合，激发产生脉冲式近红外线激光，波长2 100 nm，可被水吸收 人体组织主要由水构成，故钬激光无组织选择性，对组织的作用不随成分而改变，效果均一；同时由于其能量可以大量被水吸收，热损伤主要在表层组织中产生。钬激光的脉冲时间极短(O．25 ms)，组织穿透深度限制在0.5～1.0 mm，热弥散少，对周围组织的热损伤范围小，汽化切割效应较好，止血效果明显，使手术操作几乎在无血视野下进行。其切割、汽化肿瘤过程中无电流产生，释放热量少，其手术过程中可达到较精确解剖层次，其止血及电凝效果被认为优于电切。切除肿瘤时，应先将肿瘤周围l cm范围黏膜及基底封闭，以减少术中肿瘤转移机会。Zhu Y等进行的随机对照前瞻性研究发现，行电切治疗和行钬激光治疗的表浅性膀胱肿瘤患者复发率无显著区别[8]。还有学者对膀胱侧壁浅表性肿瘤患者应用经尿道汽化电切术切除瘤体部、钬激光切除肿瘤蒂部及基底的联合治疗方法，结合二者的优点治疗膀胱侧壁肿瘤操作简便，创伤小，安全性高，疗效可靠。

3．3 绿激光(KTP／Nd：YAG laser)

绿激光波长为532nm，穿透深度约1 mm，汽化作用强。新型的PVP手术系统称作GreenLight PV^TM 系统，其使用一种专门设计的高功率(平均80 w)绿激光。其工作原理是利用磷酸钛氧钾晶体将1064 nm Nd：YAG激光转换为532 nm的可见绿光(又称为绿激光或倍频激光)，特点是几乎不被水吸收，但易为氧化血蛋白吸收，是在水环境下对软组织进行汽化去除的最理想工具。绿激光渗透组织深度仅800μm，使热能被限制在表浅组织中很小的范围内，组织汽化效果确切(组织温度达100℃时，其内部会形成小气泡，气泡膨胀使组织基质分裂) 。除汽化作用，激光束在留下的组织上产生一条很薄的凝固带，深1～2mm，可限制热能向深层组织扩散，防止损伤深层组织。绿激光对组织的汽化切割、切开、止血同时完成，可达到非常精确的解剖层次。因为绿激光光束是侧向发射的，只要旋转光纤就可以做到使激光从组织上扫过，因此创面或周围无焦灼样外观，创面新鲜，无意外损伤 1998年Malek首次应用绿激光治疗前列腺增生、膀胱肿瘤及尿道狭窄等疾病，认为其是一种安全有序、操作简单、并发症少的微侵袭治疗方法[9]。

3．4 铥激光(Thulium laser)

自2004年应用于临床，其波长范围为1175～2122μm，涵盖了组织水分对激光的吸收峰，理论上对组织的热凝固区域为500～2000μm。铥激光可以选择连续波或脉冲波模式。连续波模式切割效率较高，主要用于前列腺手术；脉冲模式主要适用于输尿管狭窄切开等精细的操作。因为铥激光的脉冲式作用机理可能带来肿瘤细胞播散和种植的风险，因此铥激光治疗表浅性膀胱肿瘤尚未见报道。

3．5 CO₂激光

波长为10600 nm的CO₂激光主要起切割作用，易被水吸收，消融组织深度仅0.05 mm，可进行精确切割，热损伤范围小，但在血管丰富区余热穿透深度不足以凝固止血。CO₂激光应在空气环境中操作，但由于目前传输波长>2400 nm的光导纤维尚未研制成功，故CO₂激光不能经光纤传导，临床极少用于内窥镜下膀胱肿瘤治疗。

3．6 半导体激光

其工作递质为砷化镓铝，波长为805nm，穿透深度约3mm，汽化和凝固效应均较强。半导体激光设计精巧，安装方便，无需特殊的动力设备，对组织的凝固和切除前景较好。

3.7 2微米激光

RevoLix 2μm连续波医用激光是治疗泌尿系统疾病的最新技术，其激光介质不再是单一的铥元素，因其波长为“2微米”而得名。组织可瞬间被汽化、切割。水对2μm激光的吸收率是钬激光的2.5-3倍。其连续工作模式与钬激光的脉冲工作模式截然不同，这使得2μm激光对组织的“汽化+切割”方式与钬激光的“爆炸撕裂”明显不一样。其临床表现为止血效果好，创面平滑，能够精确高效地去除组织，并发症少，RevoLix2微米激光在组织中的穿透深度只有0.3mm，有限的穿透深度避免了周围组织损伤。在汽化过程中可使组织形成0.2mm的凝固层，起到有效止血但又不会形成大的焦痂影响视野及后续操作。我们在使用2μm激光治疗良性前列腺增生的手术过程中，体会到2μm激光是一种连续波激光，具有较为精细的汽化和切割作用，输出功率为20-70W可调，因此，尝试将其用于膀胱肿瘤的治疗。Yang Y等在传统分层汽化切割的基础上，还开展了经尿道2μm激光膀胱部分切除术，该方法可将瘤体整块切除，有效解决了既往腔内手术无法进行病理分期的缺点，同时降低了复发率，临床效果良好[10]。

在应用2μm激光治疗膀胱肿瘤过程中，我们认为其有以下特点：① 激光能量无电场效应，不会刺激闭孔神经而引起反射，避免了膀胱穿孔，可理想地应用于膀胱侧壁肿瘤。②2μm激光同时具有气化、切割的作用，对于小肿瘤可以直接气化，而对于较大的肿瘤，可以在气化的同时，利于激光的切割性能，将肿瘤分块切除，提高手术效率，缩短手术时间。③ 激光气化同时产生的凝固作用还可使肿瘤周围的血管及淋巴管封闭，减少肿瘤细胞的扩散。④2μm激光在组织中的穿透深度只有0.3 mm，有限的穿透深度可以精确地控制气化层次，进一步减少膀胱穿孔的风险，避免了周围组织损伤。术后出血少，留置尿管时间短，无需膀胱冲洗，住院日少，对并发内科疾病，心肺等耐受力差的高龄患者尤其适合。⑤2μm激光可应用膀胱镜操作通道操作，配合内镜操作杆调整方向，可广泛地用于膀胱各个部位的肿瘤治疗。⑥ 手术操作相对简单，容易掌握，学习周期短。

总之，表浅性膀胱肿瘤性质差异很大，对个体而言，其治疗无固定模式，上述诸类腔内手术主要用于治疗复发频繁、病理分级较低的表浅性膀胱肿瘤。医学新科技的应用，使得治疗方法不断地更新，在治疗效果不变甚至大幅度提高的前提下，创伤更小、并发症更少。现代的泌尿外科学已迈向微创时代，浅表性膀胱癌的治疗已形成了微创手术治疗为主，灌注治疗为辅的新模式。随着微创外科的发展及各种新技术的推广，传统的TUR面临挑战，随着相关基础科学理论研究的进展和高科技手段在临床工作中的应用，激光技术的应用前景更加广阔。