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郭强 三甲
郭强 主任医师
仁济医院 风湿病科

红斑狼疮患者最全激素使用指南

如今还没有狼疮特效药,“谈狼色变”的患者不在少数,而激素的使用让患者减轻临床症状,但是其不良反应还是让患者拒绝使用,甚至自行减停医生开具的药物。近年来提倡的达标治疗理念已经被逐渐应用于SLE治疗,其具体目标是诱导疾病缓解、维持病情稳定及预防复发。而糖皮质激素是SLE诱导缓解期最为常用的药物之一。
现在强调激素“零用药”正确吗?
这里的激素“零用药”并不是指狼疮治疗过程中不使用激素,除了一些轻微低疾病活动的狼疮患者不用激素,其余大多数患者在最初的起始诱导缓解治疗阶段还是需要使用激素的,尤其是有重要脏器损害的患者,比如狼疮肾炎、神经精神性狼疮等。在达到症状缓解稳定期,能减停激素。
为何要做到激素“零用药”?
糖皮质激素可大大降低急性期狼疮病人死亡率,但激素只能控制症状,不能从根本上缓解病情。长期应用大剂量糖皮质激素治疗易引起较多不良反应,例如:骨质疏松、代谢异常及不可逆性器官损伤等。因此2019EULAR推荐SLE中长期治疗应该将激素减量至强的松≤7.5mg 或相当剂量,并尽可能逐渐停用激素。
如何做到狼疮治疗激素“零用药”?
2019EULAR指南推荐两种糖皮质激素使用方法:
①静脉脉冲式使用不同剂量甲泼尼龙(治疗剂量与疾病严重程度和体质量有关),大剂量静脉滴注甲泼尼龙(通常为250~1000 mg/d,连用3天),常用于排除感染后的急性和/或严重器官功能受累的患者,该用药方法利用了糖皮质激素的非基因组效应,有利于降低激素的口服起始剂量和快速减量;
②推荐中多次强调对于有脏器损害的患者,应适时加用免疫抑制剂治疗,旨在诱导疾病缓解并减少激素用量。早期联合应用免疫抑制剂有利于激素减量并最终停用。
2019年EULAR关于SLE
糖皮质激素使用推荐意见的更新要点
1. 根据受累器官的类型和严重程度判定糖皮质激素剂量和给药途径。
2. 静脉脉冲式甲泼尼龙(250~1000 mg/d,连用1~3d)治疗,起效快,可明显降低口服糖皮质激素起始剂量。
3. 慢性期维持,糖皮质激素宜减至每天7.5mg(泼尼松或等量糖皮质激素)以下,并尽早停用。
4. 恰当而及时的免疫抑制剂治疗有助于糖皮质激素减量和停用。
使用激素这几点要注意!
服用注意:
1. 口服激素最好在上午7~8点一次性服用,因为早晨是人体分泌糖皮质激素高峰期,此时服药可以减少激素对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能的抑制作用。
2. 服用激素后,建议使用清水或者弱碱性水漱口,可以防止药物残留,发生口腔菌群紊乱。
3. 使用激素后,人体新陈代谢增快,会出现食欲增加。患者千万不要因为饥饿感就暴饮暴食,需要合理控制饮食。
不良反应:
1. 因使用激素有骨质疏松的风险,对于预期使用激素超过3个月的患者,无论使用激素的剂量是多少,都建议在使用激素的同时补充钙剂和普通或活性维生素D。如果存在≥2项的骨折风险因素,则需要在此基础上再加用双膦酸盐治疗。
2. 短期注射糖皮质激素一般对月经影响不大,但是如果长期注射糖皮质激素可能会引起月经周期缩短,经期延长,不规律,血量过多。
3. 激素和其他药物之间也存在相互作用。比如卡马西平、苯妥英钠或利福平等药物,可能会降低全身性激素的作用。相反,口服避孕药或利托那韦可以升高激素的血药浓度。与排钾利尿药(如噻嗪类或呋塞类)合用,易造成过度失钾。和非甾体抗炎药物合用时,消化道出血和溃疡的发生风险也会升高。
备孕、妊娠、哺乳期女性注意:
1. 美国FDA将妊娠期用药对胎儿危险度分为A、B、C、D和X五个等级。泼尼松和甲泼尼松龙定为B类(早孕妇女对照组中并不能肯定其副反应),它们对胎儿影响很小,不良反应主要为影响胎儿发育及胎内感染。地塞米松和倍他米松对胎儿有明显的影响,一般不使用,除非为了促进早产胎儿的肺部成熟而使用。
2. 根据药物在哺乳期应用对乳儿的近期及远期影响分成L1-L5级。泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙在哺乳期的危险性等级均为L2级(较安全)。地塞米松在哺乳期的危险性等级为L3级(中等安全),因为它对垂体-肾上腺的抑制作用较大,不推荐长期应用。
3. 备孕期及孕期使用激素建议维持剂量不超过泼尼松等效剂量每日15mg。如果哺乳期使用剂量超过泼尼松等效剂量20mg每天(即4片以上),还是建议服药4小时后再行哺乳。
减停激素注意:
1. 擅自减量、减量过快或突然停用激素可出现肾上腺皮质功能减退样症状或导致原发病复发或加重。
2. 激素减量没有固定的标准,需要根据疾病种类、病情程度、激素剂量、使用时间及药物不良反应等综合评估。减量和停药的指征通常有病情已得到控制;对激素治疗无反应;出现严重的不良反应;出现感染而无法控制等,都应由专科医生决定取舍。
以下这些情况应尽量避免使用激素:对激素类药物过敏,严重精神病史,癫痫,活动性消化性溃疡,新近胃肠吻合术后,骨折,创伤修复期,单纯疱疹性角膜炎、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡,严重高血压,严重糖尿病,未能控制的感染(如水痘、真菌感染),活动性肺结核,较严重的骨质疏松,妊娠初期及产褥期,寻常型银屑病等。对某一种激素类药物过敏的患者可能对其它激素也存在过敏,因此就诊前应向医生充分告知自己的过敏史。
患者提问为何有些
“祖传秘方”能缓解症状?
狼疮患者不要盲目相信宣称可以治愈狼疮的祖传秘方,有些效果明显的祖传秘方,可能是因为内含有大量激素从而迅速缓解症状。那么我们该如何判断呢?
① 根据症状和体征:长期服用这些祖传秘方会出现向心性肥胖、多体毛、皮肤变薄、脆性增加、色素沉着、痤疮、紫纹、瘀点、瘀斑、面部充血及毛细血管扩张等。
② 根据停药后的表现:突然停用这种祖传秘方可能会出现恶心、呕吐、眩晕、体位性低血压、疲劳、体重下降、不明显原因的发热(抗生素治疗无效)、不能解释的表情淡漠或抑郁等。
激素是把双刃剑,合理利用才是最好。“零激素”也不要忘记定期复查随访。

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郭强
郭强 主任医师
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