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古卫权 主任医师
佛山市第一人民医院 胸外科

名医访谈 | 佛山市第一人民医院古卫权:胸腔镜手术常见问题

『名医访谈』系列节目,聚国内医学界的优秀医师,探讨常见疾病与健康问题的成因和诊治,分享前沿医疗成果,助力大众的健康生活。且看名医风采,尽在仁心精术。佛山市第一人民医院胸外科古卫权

在本期『名医访谈』中,邀请到佛山市第一人民医院胸外科的古卫权主任,来和大家一起聊一聊胸腔镜手术常见问题这一话题。

1、什么是胸腔镜手术?胸腔镜手术与传统开胸手术的区别?

胸腔镜手术,全称电视辅助胸腔镜手术,是使用现代摄影技术和高科技手术器械装备,在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术。

医生在患者胸壁上开1~3个1.5cm的小孔,将胸腔镜和手术器械通过小孔伸入到患者胸腔中,用胸腔镜代替医生的眼睛,胸腔镜上带有的微小医用摄像头能够将胸腔内的情况投射到大的显示屏幕,医生再通过伸入胸腔的手术器械进行相应地手术操作,从而完成整个手术过程,即被成为胸腔镜手术。

对于传统开胸手术来说,医生需要在患者的胸壁上做一个15~20cm,甚至大于20cm的切口,有时候甚至还需要撑开肋骨,医生通过这个大的切口在肉眼直视下进行手术,手术的操作则是用双手拿着器械伸入进去进行手术。从这里就可以看出,胸腔镜手术与传统开胸手术的区别还是很大的,主要包括:

①创伤更小。

传统开胸手术创伤比较大,患者的胸壁损伤严重,胸壁肌肉被切断,肋间肌被迫撑开10~20cm,术后疼痛不易缓解。

而胸腔镜手术通常在胸壁上开3个1.5cm的小切口来完成手术,无需打开肋间,大大减轻手术创伤,患者可在胸腔镜手术后第二天起床。

②术后疼痛更轻。

传统开胸手术对胸壁造成的创伤大,术后疼痛明显,胸部疼痛可持续数月至数年。大多数患者在手术后活动受到限制。

而胸腔镜手术不需要打开肋间,所以患者的疼痛明显减轻。手术当天可出院,术后2周恢复正常生活。

③对肺功能影响更小。

与传统的开胸手术相比,胸腔镜手术在很大程度上保留了胸部和呼吸功能的完整性,因为它不需要切开胸壁肌肉,因此患者术后肺功能和活动性都比较好。

2、什么是肺微创手术?胸腔镜肺手术包括哪些不同的术式?

微创,即更小的创伤,因此肺微创手术其实就是用更小的创伤来进行肺的手术。创伤更小,自然而然患者的住院时间能够缩短,康复速度将会加快,因此,从广义的角度来说,所有减少手术创伤、缩短住院时间、促进快速康复、利于机体功能恢复或锻炼等方面的肺部手术都能够被称为肺微创手术。但其实在临床上,甚至是日常生活中,我们提到的肺微创手术更多地指的是狭义上的微创,即特指胸腔镜肺手术——就是胸腔镜手术在治疗肺部疾病中的运用。

胸腔镜肺微创手术根据肺癌病灶的大小、部位、形态以及进展快慢等的不同而有不同的手术方式,但所有的手术方式的目的都是尽可能切除肿瘤病灶,防止肿瘤复发,延长患者的生存期,改善预后。

最常见的术式包括肺楔形切除术、肺段切除术以及肺叶切除术,选择哪种术式主要还是取决于病变累及的部位,如果肺癌只局限在肺的一个“角落”,那么就可以采用肺楔形切除术,将那一小块“角落”切除;

如果肺癌累及段支气管,则需要进行肺段切除术,切除整个肺段;如果肺癌累及主支气管,则可能需全肺切除。同时需要注意的是,在进行肺部切除的时候,在需要的情况下还需要清扫纵隔及肺门淋巴结,防止肺癌局部发生淋巴结的转移。

另外,一般而言,传统的胸腔镜肺手术是需要三个手术切口的,在三个切口中,一个为观察孔,即伸入胸腔镜的切口;另外两个为操作孔,即伸入手术器械进行手术操作的孔。

但随着技术的不断更新,目前也除了传统的三孔胸腔镜肺手术外,也有单操作孔手术和单孔胸腔镜手术。但随着手术孔的减少,微创的程度越来越高,对医生的要求也越来越高,因此具体手术的术式选择需要考虑多方面因素,制定个体化的手术治疗方式。

3、胸腔镜手术中是否会遇到中转开胸的情况?

事实上,胸腔镜手术中是可以中转开胸的,在临床上发生率其实也不低,大概在1%-9.2%左右。

在胸腔镜操作过程中,如果遇到了一些特殊的情况,包括出血、肺门结构分离不清、冰冻肺门、特殊严重的黏连肿大的淋巴结、肿瘤侵到了相应比较明显的血管上,这些特殊的情况下就有可能术中转为开胸。

胸腔镜手术相比于开胸手术来说,对医生的手术技能要求更高,因为胸腔镜手术中医生看到的画面是通过胸腔镜传输回来的,因此手术视野相对较小,画面也没有肉眼直视下的3D感。

如果在胸腔镜手术的过程中,出现了令手术视野变得更加小的情况(如上述出血、结构分离不清等),这时候继续胸腔镜手术的难度往往较大,也无法保证手术的效果,这时候就需要中转为开胸继续手术。

一般而言,在临床上最常见的导致中转开胸的原因有两种:

一种就是出血,胸腔镜操作的时候,比如把血管碰破了,或者肿瘤侵犯了造成出血,这时候往往在胸腔镜下只能看到一片“红”,镜下止血以及继续手术就不现实了;

另一种情况则是医生操作困难的时候,觉得要花很多时间,很多精力,比如去分离粘连或者解剖肺门结构,病变比较重可能会中转开胸,觉得开胸可能更安全,这时候也需要中转开胸进行手术。

4、小切口开胸手术和胸腔镜手术有区别吗?

小切口开胸手术和胸腔镜手术在虽然都是微创手术,但相较而言,小切口开胸手术还是属于开胸手术的范畴,而胸腔镜手术则不需要开胸。

在以前,由于手术技术的落后,开胸手术需要做15cm以上的大切口才能保证手术的疗效,但随着手术操作的进步,胸腔镜的出现,小切口开胸手术也应运而生。

小切口手术其实全称叫胸腔镜辅助下小切口手术,即在胸腔镜的帮助下,将开胸手术的切口减小至6-8cm,但由于其仍然是开胸手术,因此在手术过程中还是需要从肋间进胸,一定程度上撑开肋骨。

因此,尽管小切口开胸手术相比于传统开胸手术外部切口有所缩小,但由于没有真正避免开胸,其微创的程度有限,手术对患者的创伤仍然很大,对术后疼痛、肺功能的影响、术后恢复的作用没有本质性的提高。

5、什么是胸腔镜肺叶切除手术?适合什么样的情况?

胸腔镜肺叶切除术属于肺微创手术的一种,即在患者侧胸壁上的不同部位做三个1-2cm小切口,通过切口放入胸腔镜和特殊的手术器械,在胸腔镜的帮助下完成肺叶的切除。

随着胸腔镜技术的不断进步,目前来说,大部分需要进行肺叶切除的病变都可以进行胸腔镜肺叶切除手术,总体来说,有以下这些适应症:

①早期原发性肺癌:对于IIa期及IIa分期以下的早期原发性肺癌都可以进行胸腔镜肺叶切除根治手术。

最佳的患者是那些表现为肺部孤立阴影/结节的所谓周围型病变的病人,而一些肺门结构受累或者需要支气管/血管成型的病人更适于开胸手术。当然,手术的具体情况要由手术医生来决定。

②需进行肺叶切除的良性病变:如支气管扩张症、肺动静脉瘘、肺梗死、肺隔离症和部分肺结核球等。

③炎症、结核等疾病导致的局限性肺叶毁损需手术切除者,但通常手术难度更高,应严格掌握手术适应症。

④先天性肺叶发育不全等疾病出现症状需手术者。

6、胸腔镜肺叶切除对肺癌的手术效果怎样?肺癌能切干净吗?

在治疗效果方面,这是很多患者都存在的一个误区,觉得胸腔镜肺叶切除术虽然微创,但是手术难以切干净,治疗效果会大打折扣。

其实这种想法是完全不对的,在手术治疗的发展过程上来看,微创属于锦上添花的作用,医生在选择手术方式的时候,首先考虑的就是手术疗效,之后才会考虑是否能够进行微创;

另一方面,微创技术经过了这么多年的发展,胸腔镜肺叶切除手术完全能够做到完全切除肺癌所在病变肺叶及纵膈淋巴结的清扫,即所谓的根治性肺癌切除。

研究数据表明,胸腔镜肺叶切除手术可以完全像传统开胸手术一样,完整清扫胸腔各组淋巴结,而且显示其五年生存率明显好于传统开胸手术。

早在2006年美国国家综合癌症网络(NCCN)肺癌治疗的指引中明确指出"胸腔镜肺叶切除对于可切除的肺癌是一种可行的选择",这意味着全胸腔镜肺叶切除的适应证已经得到了国际公认,在治疗效果上肯定是有保障的。

7、单孔胸腔镜肺癌根治术适应症?

单孔胸腔镜肺癌根治术属于单孔胸腔镜手术,被成为“微创中的微创”。在上面就提到过,一般的胸腔镜需要三个孔来进行手术,但随着人们对微创要求的不断提高,逐渐产生了单孔胸腔镜肺癌根治术。

单孔手术有别于传统三孔胸腔镜,该手术仅在胸部切开一个约3cm的小孔完成肺癌根治术(解剖肺叶切除+淋巴结清扫),这个孔既是腔镜孔也是操作孔。

相比于三孔胸腔镜手术,单孔胸腔镜肺癌根治术对患者创伤更小、患者恢复更快,但同时对医生的要求也就越高。

但需要注意的是,并不是所有的患者都适合进行单孔胸腔镜手术。首先,肿瘤没有远处转移,最好临床分期是Ⅰ到Ⅱ期的患者;

其次,既往没有得过严重的肺结核、肺部感染等,因为肺部感染往往导致肺组织与胸壁的广泛粘连,不利于单孔手术操作。

同时,目前单孔胸腔镜肺癌根治术并没有广泛普及,因此如果想进行该手术,要选择具有相关手术经验和技术的医院及医生进行手术。

8、胸腔镜术后要注意什么?

尽管胸腔镜手术是微创手术,但手术本身就是对机体的外源性创伤,是微创不是无创,因此手术后患者仍然有许多需要注意的事项:

①术后应在舒适安静的环境下卧床休息。

②避免用力和屏气动作,保持大便通畅,2天以上未解大便应采取有效措施。

③患者应戒烟酒,长期吸烟会导致患者痰液分泌增多且排痰功能减弱,易引起肺部感染。

④出院后3到6个月不要做牵拉动作,廓胸运动,以防诱发气胸。

⑤预防上呼吸道感染,避免剧烈咳嗽。

⑥手术往往会使手术侧的肺萎缩,因此要进行肺复张训练,包括患者主动的深呼吸以及及时咳嗽咳痰等,促进术后恢复。

⑦日常生活中要注意营养合理,食物尽量做到多样化,多吃 高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜,不吃陈旧变质或刺激性的东西,少吃熏、烤、腌泡、油炸、过咸的食品,主食粗细粮搭配,以保证营养平衡。


古卫权
古卫权 主任医师
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