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原创 剧烈胸痛?——认识凶险的主动脉夹层瘤

韩林 主任医师 上海长海医院 心血管外科
2018-04-17 196人已读
韩林 主任医师
上海长海医院

主动脉夹层也称主动脉夹层瘤,是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一,其发病率为每年50-100人/10万人群。

什么是主动脉夹层瘤?海军军医大学附属长海医院心血管外科韩林

主动脉是将充氧的血液从心脏输送到身体其他部位的主要血管。它从胸部延伸到腹部,在腹部分叉后进入髂动脉,髂动脉将血液运送到身体的下部和腿部。有时随着年龄增长或其他病变,主动脉上的某一部分会变薄变脆,受到血压的影响有些会突出,随着时间的延长和长期压力的影响这部分有问题的血管壁会像被吹大的气球一样变得越来越薄和越来越大。医学中主动脉中的这种隆起被称为急性主动脉夹层瘤。

主动脉瘤主要由动脉粥样硬化引起,动脉粥样硬化使动脉壁变弱以致不能承受其内的压力。其他原因包括损伤、主动脉炎症(主动脉炎)、遗传性结缔组织疾病如Marfan综合征以及一些感染性疾病如梅毒等。国家三甲医院-长海医院心外科根据多年来的接诊数据发现:在Marfan综合征患者中,主动脉瘤多发于主动脉从心脏出来的第一部分(升主动脉);在老年人中,动脉瘤大多与动脉粥样硬化有关,都知道高血压和吸烟会增加动脉瘤发生的风险,而高血压在老年人中很常见。

虽然胸主动脉的直径通常在2-3厘米(1½英寸)范围内,但动脉瘤可导致其增大到正常主动脉大小的几倍。随着时间的推移,如果持续增长,则主动脉的壁可能变薄并且失去伸展能力,当主动脉壁的薄弱部分无法支撑血流的力量,动脉瘤可能会破裂,导致致命的内出血。

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胸主动脉瘤症状

胸主动脉瘤可能变得很大而不引起症状。症状出现是由于膨大的主动脉对周围组织压迫所致,并依赖于动脉瘤的所在位置。典型的症状包括疼痛(通常在上背部)、咳嗽和喘息。胸主动脉瘤压迫或侵蚀气管或周围气道,患者会出现咯血;压迫食管则引起吞咽困难;压迫声带引起声音嘶哑;压迫胸部某些神经,患者会出现一组症状称为霍纳氏综合征 ( 霍纳综合征),该综合征包括瞳孔缩小、眼睑下垂和单侧颜面出汗等症状;胸部异常搏动感可能是胸主动脉瘤的表现;胸部 X 线片显示气管移位。

胸主动脉瘤破裂时,上背部出现剧烈疼痛。如破裂进一步发展,疼痛可以向下背部和腹部放射;合并心肌梗死时可出现胸部和上肢的疼痛;患者可能会迅速发生休克 ( 休克) 并由于大量内出血死亡。

胸主动脉瘤较以前发现增多,是因为诊断其他疾病时更多的使用胸部CT的缘故。胸主动脉瘤的常见类型是胸主动脉壁层退化(中膜囊性坏死),靠近心脏的一端主动脉膨胀。这种膨胀造成主动脉瓣功能障碍,瓣膜关闭时血流回流入心脏。这种疾病称为主动脉瓣返流。这种类型的患者中约有50%患Marfan综合征。另外一半虽然许多患者患高血压,但仍原因不明。梅毒也可以造成靠近心脏的胸主动脉瘤,但较少见。远离心脏的胸主动脉瘤可能源于胸部钝器伤。

目前胸主动脉瘤的治疗选择?

最好在胸主动脉瘤破裂前进行治疗,如胸主动脉瘤一旦≥2.5 英寸(5.5厘米)宽,通常要进行开胸手术或使用人造血管的血管内支架移植修补手术。术前应口服β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或其他降压药 ( 抗高血压药) 以降低心率和血压,从而降低破裂的风险。

因为Marfan综合征患者的胸主动脉瘤更易破裂,因此即使其胸主动脉瘤较小,医师也推荐行手术治疗。

手术方式选择方面有:

1、 传统开胸手术(打开胸腔)需住院5~8天,

2、 支架植入术(经腹股沟小切口将可折叠的支架植入主动脉)需住院2~5天。

胸主动脉瘤修补术死亡的危险性达约5%~15%,而对胸主动脉瘤已破裂的术中死亡危险则高达50%。如不进行治疗,胸主动脉瘤破裂常是致死性的。

在传统手术和微创手术之间的选择:

心外科医生会根据患者的胸主动脉瘤解剖条件、临近器官的受累情况、全身血流动力学状况、重要器官的功能、合并疾病、年龄等来判断病人是适合介绍那种手术。

主动脉夹层瘤的血管内介入微创手术治疗由于涉及支架的输送、释放、固定以及隔绝效果等一系列问题,对动脉瘤、胸主动脉及入路血管的形态有很高的要求。若出现以下各种征象则不适合做微创介入手术而宜选择做传统开放手术:

1) 胸主动脉瘤已经破裂,血流动力学情况极不稳定;
2) 动脉瘤近端瘤颈长度﹤10mm,直径﹥28mm,瘤颈与主动脉成角﹤120°;
3) 胸主动脉瘤体本身近、远端成角小于 120°;
4) 瘤颈严重钙化、瘤腔内附壁血栓形成﹥50%;
5) 肾动脉下正常主动脉段﹤1.5cm,不足以作为锚定区;
6) 胸主动脉夹层瘤已累及重要腹主动脉分支血管;
7) 存在严重复杂入路血管情况;
8) 严重肾功能不全,尿毒症,以及证实造影剂过敏;
9) 如果胸主动脉瘤的面积太大延伸到了腹部,并侵犯了腹腔脏器、容易引起肠道出血、发生主腔静脉瘘、伴有脓毒血症等感染征象;

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相反,在以下情况下选择创伤小,术后并发症少,死亡率低的血管内微创介入就比较有优势:

1)患者血流动力学稳定,瘤体、瘤颈等参数符合腔内治疗标准;
2) 近远端有足够的锚定区
3) 对于一些高龄患者并存在不稳定性心绞痛、近期心肌梗死等心脏疾病以及严重呼吸系统疾病,但是肾功能相对较好,也可首选血管内微创介入治疗。

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韩林 主任医师

上海长海医院 心血管外科

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