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黄钢勇 三甲
黄钢勇 副主任医师
上海市华山医院 关节外科

中老年膝骨关节炎:哪些人需要做膝关节置换?哪些人可以做关节镜手术?

我在门诊经常碰到中老年膝骨关节炎的患者,当我告诉他/她需要做膝关节置换手术的时候,他/她会问:医生,我是否可以做微创关节镜手术?是否还有不手术的治疗方法?
今天,我举两个具有代表性的病例来了解关于这个常见问题的答案,供各位病友参考。膝骨关节炎治疗方法的选择一般会参考症状、体征和放射学表现三个方面来综合判断。

一、张阿姨的关节镜手术

张阿姨今年61岁,膝关节疼痛已经半年。她的膝关节在上下楼、下蹲起立等动作比较明显,而走平路疼痛不明显。偶尔膝关节会有卡压、肿胀、酸楚不舒服。开始的时候吃过一段时间的止痛药和软骨营养药效果还可以,但是一停药膝关节疼痛就会复发。医生用手法检查发现:膝关节关节间隙存在压痛,关节研磨试验阳性。膝关节X片显示:关节间隙变窄,骨质增生。磁共振显示:膝关节少量积液;内侧半月板2-3级损伤;内侧胫股关节软骨损伤伴股骨髁软骨损伤伴囊性变。

治疗方案:微创关节镜手术(关节腔清理+半月板碎片切除成形)

术中发现:膝关节软骨出现质地变软,弹性变差;内侧半月板局部出现破抹布样碎条状撕裂;关节滑膜增生水肿。经过关节镜下半月板碎片的切除清理,半月板表面三维形态恢复满意。手术持续25分钟,手术的伤口(小于1cm的两个小伤口)也很小。

术后康复:术后1天,张阿姨就可以下床行走、上厕所等日常功能活动得到恢复,手术后几乎没有感觉到疼痛,术后的快速康复令她非常满意。

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膝关节X片

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膝关节磁共振

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关节镜:软骨变性,半月板破抹布样撕裂

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关节镜:半月板碎片切除清理后,三维形态回复满意

二、李阿姨的全膝关节置换手术

李阿姨今年69岁,双膝关节疼痛已经3年了,今年开始疼痛愈加明显。两个膝关节有点伸不直,站立的时候膝盖不能并在一起,走一段路膝关节疼痛加重,已经明显影响了日常生活。医生手法检查发现:膝关节轻度内翻,膝周压痛,膝关节活动范围轻度受限。X片显示:关节间隙变窄,骨质增生。

治疗方案:膝关节置换手术(切除膝关节表面严重磨损的骨组织,用人工材料替换)

术中发现:膝关节严重磨损,膝关节软骨局部缺失,软骨下骨裸露,骨赘明显增生,半月板不规则撕裂,滑膜充血水肿。手术持续75分钟,膝关节前方正中切口。

术后康复:手术后1天可以下地锻炼,使用助步器行走可完成生活基本活动;术后6周可以基本脱离助步器独立自由行走;术后3月恢复大部分日常活动。

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膝关节X片

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术中:膝关节软骨局部缺损,软骨下骨裸露,周围骨质增生。

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术中:膝关节置换术后表现

三、分析上述两位病友的特点:

1. 年龄越大、越倾向于膝关节置换;年龄越轻,越倾向于关节镜手术;

2. 关节畸形越明显,倾向于膝关节置换;关节形态越正常,倾向于关节镜手术;

3. 骨软骨为主要病因倾向于膝关节置换;半月板为主要病因倾向于关节镜手术;

4. 膝关节置换的长期疗效比较稳定;关节镜手术治疗骨关节炎是“姑息性”干预;

5. 基本健康状况良好的倾向于膝关节置换;手术风险评估较大的倾向于关节镜手术。

四、几点说明:

1. 膝骨关节炎的治疗除了上述两种手术方法外尚有:保守治疗、胫骨高位截骨术、单髁关节置换等多种治疗方法。其中保守治疗的内容有很多,可以参考相关书籍。

2. 适合哪种手术是一项需要专业知识的判断,除非常简单而且又典型的病例外,医生一般需要根据症状、体征、影像学检查等综合判断。所以有的时候单凭一张片子医生是没有办法下确切结论的,所以也请网络咨询的朋友很多时候也需要理解医生的为难之处,问诊尽量提供多的临床资料,笼统的“膝关节疼痛怎么治疗?”,即使专业医生也没法有效回答这样的问题。

3. 手术前需要对患者膝关节、心、肝、肾和肺脏等重要脏器和结构进行评估,有些患者存在手术禁忌就没有办法进行手术,如6月内发生过畸形心肌梗塞就是做关节置换的禁忌症。

4. 除举例的病史特点外,还有很多临床事项决定手术方法的选择,这些内容需要参考专业书籍

真诚赞赏,手留余香
黄钢勇
黄钢勇 副主任医师
上海市华山医院 关节外科
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