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洪江 三甲
洪江 主任医师
上海市第一人民医院 心内科

房颤的药物治疗,您要注意些什么?

最新美国华盛顿大学等机构的研究人员在《内科学文献》发表的一项研究结果表明,使用美国默克公司生产的治疗骨质疏松药物福善美,可能会使女性罹患心房颤动(简称房颤)的风险增加86%。再次向人们敲响了注意用药安全性的警钟。对于已经发生房颤的患者,应用药物治疗时,应该注意哪些问题?上海市第一人民医院心内科洪江

  

什么是房颤?

心脏包括左右两个心房和左右两个心室,右心房上有一个结构叫窦房结,它是控制整个心脏跳动的“司令部”,它定期规则地发放生物电(“命令”),“命令”通过传导组织(“电线”)从心房传到心室,心肌细胞(“士兵”)接受到命令后步调一致,一起收缩,产生“心跳”。它非常规则,每分钟60-100次(称为窦性心律),这时的心跳与脉搏也是一致的。当发生心房颤动(简称房颤)后,“司令部”的控制功能就丧失了,由心房的某一个部分发放另一种生物电(“错误的命令”),它快而且不规整,导致心房收缩杂乱无章,在错误的命令下,“士兵”们阵法大乱,引起心室发生快的不规则的跳动,心跳可达100-150次,快的还可高达200次,而且这时的心跳与脉搏也不一致,会出现心慌、气短、胸闷、憋气、惊慌、头晕眼花等不舒服感觉。房颤的危害还在于影响心功能,造成心脏扩大和心衰,容易引起血栓,导致血栓栓塞尤其是脑栓塞。

房颤其实很常见,很多原因可以导致房颤,比如本身的心脏疾病、高血压、甲亢、糖尿病等。过度烟酒、饮茶或者咖啡、焦虑、紧张、电解质紊乱、感染常常可以诱发房颤的发生。而且随着年龄增加,房颤有逐渐增加的趋势,在80岁以上人群中约10%的人有房颤。

临床上将房颤分为四类:①初发房颤:指首次发现的房颤(24~48小时以内),不论其有无症状或能否自动恢复为窦性心律。②阵发性房颤:指反复发作、可自行终止的房颤,发作通常不超过7天,大多数低于24小时。③持续性房颤:房颤持续时间超过7天,经治疗后可恢复为窦性心律。④永久性房颤:持续超过1年,任何治疗均不能恢复窦性心律。             

初发房颤

持续性房颤

永久性房颤

阵发性房颤

不同类型的房颤治疗措施也不一样,要根据每位患者的具体情况而定。一般治疗目标有三个:①能转为正常窦性心律的一定要转(包括药物复律和电复律——“电击除颤”)。②不能转为正常窦性心律的一定要控制心室律(即“心跳”可以不规则,但要将“心跳”控制在每分钟60~115次,不让其跳得过快)。③预防血栓形成和中风(即抗凝或抗血小板治疗),尤其是慢性房颤的患者,要终身抗凝或抗血小板治疗。

房颤时常用于控制心室律的药物:

伴有预激综合征的房颤首选:地尔硫卓[注意,卓字应该加草字头](合贝爽/恬尔心),维拉帕米(异搏定),美托洛尔(倍他乐克),普萘洛尔(心得安)。

伴有预激综合征的房颤首选:胺碘酮(可达龙)。

没有预激综合征的房颤伴有心衰首选:西地兰(静脉),地高辛(口服),胺碘酮。

注意事项

①有预激综合征的房颤患者,是禁用洋地黄(西地兰、地高辛)、非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米、地尔硫卓)和β阻滞剂(如美托洛尔,普萘洛尔)的,可选用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺。

②地尔硫卓,维拉帕米,美托洛尔,普萘洛尔等的主要副作用是血压和心率下降,美托洛尔和普萘洛尔还可诱发哮喘发作。所以对有哮喘或支气管痉挛和阻塞性肺病的患者要慎用。

③长期服用胺碘酮主要的副作用是对肺、甲状腺、肝脏、皮肤和角膜的损害。如肺纤维化、甲亢、甲减、肝损、皮肤色素沉着、角膜黄棕色色素沉着等、便秘等,且与一些有排钾作用的利尿药合用时,可增加低血钾所致的心律失常,所以要定期复查下列检查:肝功能,甲状腺功能,胸片、肺功能、眼科检查、心电图、电解质等。具体检查时间见下表:

检查项目

检查时间

肝功能

服药前和用药后每6个月1次

甲状腺功能全套

服药前和用药后每6个月1次

血清肌酐和电解质

服药前和有指征时

胸部X摄片

服药前和用药后每年1次

眼科检查

服药前和出现视力障碍或其他症状时

肺功能

服药前和服药后每年复查1次,出现无法解释的呼吸困难,特别是原来就有肺病的病人或胸片有异常时

心电图

服药前和服药后每年1次

还要强调的一点是胺碘酮会增加地高辛在血液中的浓度,引起中毒,所以当同时使用胺碘酮时,地高辛的用量必须减少(减量一半)。

④洋地黄类药物(西地兰、地高辛)治疗量和中毒量很接近,使用时掌握不好,极容易引起洋地黄中毒。主要表现为:

a、心脏表现:出现各种类型的心律失常,慢性房颤患者在应用洋地黄期间心室律突然变规则,要警惕中毒可能。

b、胃肠道症状:恶心、呕吐、食欲不振等。

c、神经系统症状:头痛、失眠、烦躁、神经错乱。

d、视觉症状:表现为黄视、绿视或视力模糊。

出现上述情况时要立即停药,并及时到医院就诊。

常用于房颤复律的药物及转复成功后维持窦性心律的药物:

    一般来说≤7天的房颤患者药物复律成功率高(≥70%),而>7天者药物复律成功率低(<60%)。目前证明有效的药物:多非利特、依布利特、氟卡尼、普罗帕酮和胺碘酮。对于房颤>7天的患者,目前证明有效的药物:多非利特、依布利特和胺碘酮。

    大多数房颤在复律成功后很容易复发,所以要用药物维持恢复正常的心律。一般来讲选用原来用来复律的药物。在服药期间要定期复查动态心电图(24小时),了解治疗情况,并注意药物的毒副作用和致心律失常作用,尤其是胺碘酮、多非利特、依布利特等药物可能并发尖端扭转性室性心动过速。

抗凝或抗血栓治疗

王老太今年70多岁了,因为持续性房颤半年前住院治疗,出院后一种服用华法林抗凝治疗,但未到医院复查,一周来发现牙龈特别爱出血而就诊,医生发现凝血指标太高了,建议调整华法林的剂量。

这里有必要再次强调抗凝或抗血小板治疗的重要性。房颤患者由于心脏跳动不规则,加之心房常常扩大,极易在心房壁上形成附壁血栓。这种血凝块容易脱落随着血流进入全身血管,进入脑动脉就引起脑卒中,引起瘫痪、生活不能自理,严重者出现意识障碍,危及生命。房颤患者脑梗死的危险是正常心律者的2~7倍。年龄越大,血栓栓塞的风险也越大。所以目前医学界主张,一旦房颤被确认,在没有明显禁忌证(如近期做过手术或有出血倾向等)情况下,就应该接受抗血栓或抗凝治疗。

目前预防房颤血栓形成的药物包括两类:抗凝药(华法林)和抗血小板药(阿司匹林)。且华法林的疗效优于阿司匹林,是首选药物。但华法林主要的副作用是出血(如皮肤淤斑、牙龈出血、鼻出血等),而且由于每个人之间有差异(饮食、身体状况、服用其他药物),所以在服用该药物时一定要监测凝血指标来调整服用的剂量(要在医生指导下调整)。一般以国际标准化比率(INR)为用药参考指标,正常INR为1.0。为确保疗效同时预防出血,房颤患者应将INR限制在2.0~3.0。在开始服用华法林时要隔天监测INR,若连续2次INR在2.0~3.0,则改为每周监测2次,共1~2周。当INR稳定后,每月复查1次即可。

华法林的使用禁忌证:① 已有严重出血倾向(如活动性溃疡病、外伤、手术或分娩后等)、凝血功能障碍和血小板明显减少者;② 严重肝肾功能不良者;③孕妇;④ 严重高血压者(如BP> 180/110mmHg);⑤感染性心内膜炎和癌症患者;⑥不能定期监测凝血功能的患者等。

   阿司匹林则适用于中青年非高危患者或不适宜采用华法林治疗的患者,不过剂量需要达到75~300毫克.每日1次口服。主要的副作用是胃部不适、消化道溃疡、出血等。要注意的是不宜将小剂量华法林与阿司匹林合用,会增加脑血管意外的发生率。

    总而言之,房颤患者要记住一条,就是我们治疗房颤的目标是什么(复律、控制心室律、预防血栓),因为很多治疗心律失常的药物本身就可以导致心律失常的作用,我们不能一味追求心律恢复完全正常,要兼顾药物的远期疗效和毒副作用。同时每位患者的治疗方案要在医生的指导下“量身定做”。患者在平时服药期间要注意识别药物引起的不良反应,若有不适及时就诊。对于药物控制不佳,或副作用太大而不适合药物治疗者,还是应该考虑导管消融治疗。

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洪江
洪江 主任医师
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