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原创 青少年特发性脊柱侧弯(AIS)的保守治疗

黄博 副主任医师 重庆新桥医院 骨科
2020-05-17 315人已读
黄博 副主任医师
重庆新桥医院


 

青少年特发性脊柱侧弯,约占全部脊柱侧弯70%,是最常见的侧弯。陆军军医大学新桥医院骨科黄博

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特发性脊柱侧是不明原因的脊柱侧弯,有可能与遗传因素,激素以及结缔组织发育异常有关。发病率在8岁以下:男:女=1:1,8岁以上:男:女=1:23。所以在青少年中,以女孩多见

患有特发性脊柱侧弯的青少年常常表现为双肩不等高

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背部一侧有皱褶或一侧髋部比另一侧高

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因而,这些临床表现就可以作为家长或老师判断身边的孩子们有没有脊柱侧弯的早期筛查指标。

筛查步骤很简单:

第一,脱了衣服,站立时肩膀平不平。脊柱侧弯的孩子肩膀不对称,一边高、一边低。

第二,两足并拢,两膝伸直,两上肢自然下垂,然后弯腰90度,两手对合一起。观察背部平不平。脊柱侧弯的孩子背部不对称,后背一侧高、一侧低。

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初步筛查发现了有脊柱侧弯可能的青少年,确诊要照x光片。找有经验的脊柱外科医生进一步检查。

怎么确定是否有脊柱侧弯呢?应用Cobb法测量站立脊柱全长正位X线的脊柱侧方弯曲,如角度大于10°则为脊柱侧弯

1. 确定侧弯的端椎(侧凸两端倾斜最大的椎体称为端椎)

2. 在上端椎的椎体上缘划一横线,同样在下端椎椎体的下缘划一横线, 交角就是Cobb角

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确定是AIS以后,怎么去治疗呢?

治疗方法有观察、支具和手术Cobb角25°以下者观察随访,25°~45°给予支具等非手术治疗,45°以上手术治疗

在保守治疗中,支具是目前唯一有文献支持有效的保守治疗方法。

权威医学杂志“新英格兰”一篇多中心研究文章“支具在特发性脊柱侧弯中的作用”中发现:对于骨骼生长尚未停止的患者,Cobb角20度至40度,75%的患者支具治疗有效

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那么,怎么正确的使用支具治疗?支具使用必须在正规有侧弯保守治疗经验的医疗机构进行。

国际脊柱侧弯研究协会(SRS)提出对于AIS的支具治疗指南(Spine 2005):

1. 大于10岁,小于月经初潮1年内

2. Cobb  25度至40度,或侧凸角度<25°,6个月内有5°-10°的进展记录(每月进展>1°)

3. 骨发育未完全成熟,Risser征(下面我们会讲到)0-2

4. 之前未经其他治疗

 

如果决定对某个患者使用支具,问题来了

´ 使用哪种支具

´ 使用支具的年龄段

´ 每天佩戴多长时间

´ 佩戴时的注意事项

´ 停用标准

常用支具有:

Ø CTLSO支具:包括颈、胸、腰、骶。Milwaukee支具是其代表。

Ø TLSO支具:包括中下段胸、腰、骶。Boston支具是其代表。

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Milwaukee支具: 联合使用牵引及推挤力,可以随着病人的生长和弯曲的矫正而随时加以调整。在支具下可以完成功能活动和体操。卧床可以减少重力的影响,也是Milwaukee支具的有效时间。对乳房保护好,使用于乳房还未发育好的女孩或上胸弯。

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Boston支具:无颈圈,青少年依从性好,适用于顶椎位于第7胸椎以下的侧弯,40度以下腰弯和胸腰弯更为适用。

 

使用支具的年龄段?

用于有生长潜能的患者,可使用至骨发育成熟为止。这就需要我们判断患者的骨骼发育程度。

Risser征:在骨盆的正位X片上,在髂前上棘到髂后上棘的总长度分为四段。从前向后测量,前1/4有骨骺出现的为Ⅰ度,前1/2出现为Ⅱ度,3/4者为Ⅲ度,4/4者为Ⅳ度骨骺完全融合者为Ⅴ度。

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请记住,不应以月经初潮作为成长发育停止的指标。即便是来了月经,患者的成长发育时期还没过,此时停止使用支具有脊柱侧凸加重的可能性。

支具治疗过程期间,需复查调整:青少年处于成长发育时期,身体的变化大,定期复查非常必要

复查时间一般为3—6个月。

3个月以内复查,过度射线可能对孩子的身体健康造成影响;

若超过6个月,成长发育时期身高变化大,错过了支具调整的时机

 

每天佩戴多长时间?下图所示:科学研究表明佩戴支具的时间越长,保守治疗的成功率越高。

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所以支具使用要昼夜穿着,每天持续23小时,留下1小时用于洗澡、锻炼等活动练习。

 

采取的锻炼方式:

主要是躯干核心肌群的锻炼为主。核心肌肉是指环绕在我们躯干周围的肌肉,包括腹肌,髋部肌群,与脊椎,骨盆联结的肌肉担负着稳定重心、传导力量等作用,对上下肢的活动、用力起着承上启下的枢纽作用。所以这些肌肉也被称为“能量来源”(Power House)。当我们手和腿活动的时候,这些核心肌肉会帮助身体保持稳定,也可以使身体保持正直。强有力的核心肌肉群,有利于对身体姿势稳定和支持。

锻炼方式有:

平板支撑(plank)

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屈膝仰卧起坐(Knee-up Crunches):

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平躺蹬车(Bicycle Crunches),模拟蹬自行车的感觉,动作慢,肘部触到对侧膝关:

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背肌伸展(Supermans),上抬左臂、右腿与右臂、左腿交替进行,维持10秒

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治疗性锻炼可以作为支具使用过程中的辅助治疗,其作用:

1.改善患者姿势,增加柔软性

2.伸长脊柱凹侧和挛缩的软组织

3.增强腰背肌,腹肌在维持姿势的力量,矫正肌力不平衡

4.改善呼吸运动

 

停用支具指征和方法:

1.4个月内身高未见增加。

2.骨骼已近成熟者,骨发育成熟期标志位椎体软骨环的融合和髂嵴骨骺生长完成。

3.国内一些医疗中心,将支具使用的骨成熟度指证放宽到:

男孩 Risser 5

女孩 Risser 4 ,月经初潮后3

停用支具时,要循序渐进。使用时间减少为每天持续20小时,4月后再复查无变化,稳定后再减至12小时,再复查仍稳定,停止使用取下后24小时摄片,Cobb角较前无变化。

以下举例说明,一位患者使用支具过程中影像学变化的历程:

下图(1),13岁女孩,Risser 0, 胸腰弯 29°, 有使用支具的指证。

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下图(2),使用支具后,女孩的胸腰弯从29°减少到 0°。这位患者是24小时佩戴。至少半年复查X线,体重增加8KG或升高增加8CM,更换支具。

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下图(3),女孩15岁的时候,Risser 4级。这时候生长已经停止。在停止使用支具1月后,再次复查X线, 胸腰弯 17° (改善了 12°)

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下图(4),2年后的随访,这时候女孩17岁。胸腰弯稳定,不再进展。

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最后总结一下,青少年特发性脊柱侧弯AIS)最好能够早发现,早治疗。一定要记住,AIS保守治疗以支具为主,且对于合适的患者是一种行之有效的治疗方式。但支具的使用和配合性锻炼是一个的长期而规范的诊疗过程,需要患者,家长和医务人员的共同努力和协作。

 

参考文献

1. André J. Kaelin. Adolescent idiopathic scoliosis: indications for bracing and conservative treatments. Annals of Translational Medicine. 2019.09.69

2. James O. Sanders. Bracing for idiopathic scoliosis: how many patients require treatment to prevent one surgery? J Bone Joint Surg Am. 2014;96:649-53

3. Rothman-Simeone. The spine. sixth edition.2011

4. Stuart L. Weinstein. Effects of bracing in adolescents  with idiopathic scoliosis. N Engl J Med 369;16 october 17, 2013


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黄博 副主任医师

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