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黄潇 三甲
黄潇 主治医师
上海长征医院 眼科

无痛性视力下降——从飞蚊症到玻璃体积血

突然出现无痛性的视力下降或突然出现眼前黑影合并眼前闪光。 当出血进入玻璃体凝胶主体后形成玻璃体混浊,少量出血表现为灰尘状、条状、絮块状及漂浮不定的黑影,视力有不同程度的减退;较多量出血可出现视野暗区和视物略发红、模糊;大量玻璃体出血可使视力严重减退,甚至只有光感。上海长征医院眼科黄潇

1. 眼外伤及内眼手术可致玻璃体出血:角巩膜穿通伤、巩膜破裂和眼后节的异物滞留伤所致的玻璃体积血发生率都很高。[1] 2. 非外伤致玻璃体出血的常见原因如下: 1) 糖尿病性视网膜病变(39%~54%) 对侧眼长有明显糖尿病性视网膜病变。增生性糖尿病性视网膜病变引起的玻璃体积血,周边视网膜在间接眼底镜下常可见。 2) 视网膜裂孔无视网膜脱离(12%~17%)通常在上方,导致致密的玻璃体积血。 3) 玻璃体后脱离(7.5%~12%)中老年常见,患者常注意到眼前漂浮物和闪光感。 4) 孔源性视网膜脱离(7%~10%)可行B超诊断 5) 视网膜中央或分支静脉阻塞(3.5%~10%)分支静脉阻塞多见,常见于有高血压的老年人。数月至数年前该眼曾有静脉阻塞或突然视力丧失的病史。 6) 任何原因所致视网膜新生血管均可导致玻璃体出血,如:视网膜静脉周围炎(Eales病)、急性视网膜坏死、风湿类病如红斑狼疮等、早产儿视网膜病变、Coats病、血内蛋白异常与镰刀细胞病、老年黄斑变性 3. 下列疾病亦可致玻璃体出血: 1) 蛛网膜下腔出血(Terson综合征) 2) 视网膜血管瘤 3) 脉络膜黑色素瘤 4) 青少年性视网膜劈裂 5) 脉络膜出血 6) 合并严重贫血的血液病 如镰状细胞贫血:对侧眼可见周边视网膜新生血管。 7) 婴儿和儿童玻璃体积血应考虑产伤、婴儿摇晃综合征、先天性性连锁视网膜劈裂症、中间葡萄膜炎等。

非外伤性玻璃体出血初发时可给予止血药如止血敏、安络血、中药云南白药,田七制剂等,数天后待玻璃体出血稳定,不再有新鲜出血,可给予促进血液分解吸收的药如安妥碘,透明质酸酶以及三七等药。口服醋氮酰胺可能有利于玻璃体出血吸收。此外,亦可考虑理疗、超声波及激光治疗。外伤性玻璃体出血则要首先恰当处理眼球外伤,卧床休息使眼球静息。 1.玻璃体积血原因不明,且不排除视网膜裂孔或脱离(如无前述病史,对侧眼无异常,患眼因玻璃体积血遮挡影响观察眼底)者,需密切观察。 2.一般少量的玻璃体积血不需任何治疗可自行吸收。 3.高枕位卧床休息,必要时包扎双眼2~3日,以减少再次出血的机会,并使血液下沉,利于观察上方周边眼底。 4.除非必需,停用阿司匹林、非甾体抗炎药及其他抗凝剂。 5.尽可能治疗潜在病因(如视网膜冷凝或光凝封闭视网膜裂孔,眼底光凝治疗增殖性视网膜血管疾病,手术治疗视网膜脱离等)。 6.下列情况可考虑行玻璃体切除术:是清除玻璃体出血、解除玻璃体牵拉的重要手段。是通过睫状体扁平部作三个巩膜切口,分别放置玻璃体切割头、眼内照明头及眼内玻璃体置换液体的灌注头进行手术。此类手术优点是巩膜切口小,不损害前节,保持眼内平衡,借助角膜接触镜可清楚的进行视网膜或视网膜下增殖膜等精细手术。 1)玻璃体积血伴B超发现视网膜脱离或裂孔;对于不明原因的玻璃体出血,且不能排除因视网膜裂孔引起的出血,需尽快行玻璃体切除术,同时寻找及封闭视网膜裂孔,防止发生视网膜脱离和增殖性玻璃体视网膜病变。 2)大量及屡次发生的玻璃体积血经3~6月治疗无吸收希望,或者有发展为增殖性玻璃体视网膜病变者,需尽早做玻璃体切除。 3)虹膜新生血管形成。 4)溶血性或血影细胞性青光眼。 手术并发症:玻璃体置换液体进入视网膜下,角膜上皮愈合不良,白内障,玻璃体出血,视网膜裂孔和视网膜脱离,青光眼,眼球萎缩。

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