食管癌外科治疗

1. 食管癌新的TNM分期

由国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）共同出版的癌症TNM分期系统是国际上最广泛应用的癌症分期系统，用于了解病程，指导治疗方案选择，判断预后及各单位的疗效比较有重要意义，当前所用的TNM分期为2002年第6版，2009年第7版已于2009年10月出版，并于2010年1月1日起实行，新的TNM分期在原标准的基础上做了较大改进。

新的分期中，AJCC建议尽可能广泛清扫区域淋巴结，总数不少于12 枚, 并应记录清扫的区域淋巴结总数，锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结而为远处转移。不难发现，新标准不仅增加了肿瘤的病理类型和分化程度，在N分级上也进一步细化。长期以来，在淋巴结清扫的问题上，一直存在讨论和争议，日本学者长期坚持食管癌手术应行颈、胸、腹三野淋巴结清扫，认为食管癌原发肿瘤不同T分级时，各区域淋巴结的转移几率存在差异，因此三野清扫尤为必要，对于术后的长期生存率亦有积极意义，但多数西方学者对此持有异议，认为没有有力的证据表明三野清扫的突出价值，因此，这样的争议估计还将持续下去，需要大规模的不同人种间的随机对照试验来得出结论。

第6版TNM分期N分级中，针对N分级，仅以有无淋巴结转移简单的分为N0和N1，而第7版分期标准中，对淋巴结转移的N分级将改为按淋巴结的转移数目分为N0-3，这是通过大量的病例随访和统计分析后得出的调整，淋巴结转移数目能影响术后的长期生存率。

淋巴结的转移数目是影响食管癌手术治疗远期生存的重要影响因素，但为了获得准确的N分期，对淋巴结的清扫必须达到足够的数目和范围，第6版要求的6枚淋巴结远远达不到要求，大量病例观察研究发现，如果淋巴结清扫数目少于6枚，可能遗漏转移的淋巴结，致使TNM分期降期，将会误导治疗及对预后的判断。

近来，也有学者提出淋巴结转移不同区域对预后的影响，相信这也会是下一版TNM分期将要关注的方面。恶性肿瘤包括食管癌的TNM分期是个动态的不断改进的系统，不断引进新的预后指标，目前是肿瘤组织学类型和分化程度，在不久的将来，很可能会将一些生物学标记或基因突变涵盖到癌症的分期系统中，是TNM分期系统能得以生存的必经之路。当然，对分期系统所进行的任何调整，均会影响到对当前治疗手段与以往治疗手段之间的疗效对比，正是由于这一原因，对TNM分期系统所进行的任何修改要慎之又慎，只有在多个大型研究中已经获得证实的影响因素，才被添加到TNM分期系统中。

2.食管吻合技术的进展

传统手工吻合技术的改进：分层吻合。华西医院赵雍凡教授在传统食管手工吻合的基础上，发展了食管分层吻合技术（layered esophagogastric anastomosis）。

通过一项总病例为239例的对照研究，分层吻合、环形吻合器吻合、传统全层吻合三者的吻合口瘘发生率分别为0%、3.5%、5.8%，术后6个月的随访发现上述三种方式吻合口狭窄的发生率分别为0.6%、9.9%、7.8%，较之吻合器与手工全层吻合，分层吻合可有效较低术后吻合口瘘的发生率，赵雍凡教授采用手工分层吻合创造了连续1024例患者无一例吻合口瘘发生的成就。

食管癌切除术中，绝大部分患者采用的是胃代食管，行胃食管吻合，吻合口并发症也是外科医生关注的一个问题，由于吻合方式的改进，吻合口瘘的发生已降低到一个较低的水平，而随之而来的吻合口狭窄却摆在了外科医生面前，目前临床常用的吻合技术有手工吻合（具体缝合技巧可有差异）、环形吻合器行端侧吻合，和直线型缝合器行侧侧吻合。一项meta分析显示环形吻合器与手工吻合在吻合口瘘发生率上无统计学上的差异(stapled 9% vs.hand-sewn 8%; P=0.67)，但是吻合口狭窄却发生率较高（27% vs. 16%，P<0.02)。Law也对比了手工吻合与环形吻合器之间的差异，术后吻合口狭窄的发生率分别为5%、20%（p=0.0003），有意思的是，将病例按离体食管的直径大小（< 30 mm vs. >= 30 mm）进行分层分析，结果发现小食管组和大食管组，吻合器吻合方式狭窄发生率相近。

吻合口狭窄对患者术后进食有一定影响，长期可降低生活质量，加重患者精神负担，部分患者还需再次行吻合口扩张以解决狭窄问题。

上世纪90年代，胃食管侧侧吻合技术问世，最初的结果证明，侧侧吻合技术可以增加吻合口横截面的面积，这在解剖技术层面避免了术后吻合口狭窄的发生.研究表明，侧侧吻合技术能有效降低吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率，患者在术后7天可经口进食，平均住院时间为9天，因此该吻合方式是一项安全、有效、低并发症的选择。目前，国内食管癌手术已有部分患者采用了侧侧吻合技术。陈龙奇完成了一项研究，对照全周外翻加侧壁延长吻合组、手工缝合组和环形吻合器吻合组，结果显示以上三组术后吻合口狭窄发生率分别为0%、9.6%和19.1%，存在统计学差异，可见作为一种新的吻合方法，全周外翻加侧壁延长吻合在预防吻合口狭窄方面具有优势。

有学者随访了13例颈部行胃食管侧侧吻合的患者，在22.8+/-9.9个月的随访中，无术后死亡率，未出现吻合口瘘，仅1例出现了轻度吻合口狭窄，并通过扩张解决了问题，Jo认为在颈部的侧侧吻合方式安全有效，容易推广。有学者分析了颈部吻合后吻合部位的功能变化，8例手工吻合患者中，有4例术后出现了吞咽困难的症状，通过食管测压，这4例患者均表现有吻合口部位的高压活动，咽食管部位的顺应性也较差，对比之下，在9例侧侧吻合患者中，仅有2例出现了吞咽困难的症状，而且只有其中1例出现有吻合口测压异常，邓波认为颈部胃食管侧侧吻合有利于减少术后吞咽困难等并发症，改善咽食管区域功能。

3. 管状胃的应用：

食管切除后胃是首选的食管重建器官。传统的手术方式是以全胃代食管为主要术式，术后有60-80%患者发生胃食管反流的主观症状，甚至引起吸入性肺炎、哮喘等相关并发症，严重影响患者生活质量。多年来， 国内外学者抗反流的主要思路是改变吻合方式，加用抗反流操作的各种术式，但效果均不理想。

在1992年，最早通过研究解剖标本胃部血管铸型，得出结论：胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉，尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持，管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。

管状胃的优点包括：①管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要；②胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生；③切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底；④胃体变窄，胸胃对心肺的压迫减少，对心肺功能的影响小；⑤胃粘膜泌酸面积减少，胃内容物反流量减少，减少误吸风险。

4. 微创食管手术治疗食管癌的进展

胸外科微创手术较早应用在了肺和纵隔手术中，食管手术应用相对较晚，但微创外科将是外科发展的一个方向和趋势，随着设备的更新与技术的进步，在部分食管良性疾病中的应用已较为成熟。

食管癌微创手术，1992年最早用于临床，国内许多医院亦相继开展。目前腔镜下食管癌手术方式有：胸腔镜食管切除、开腹游离胃，食管胃颈部吻合术；胸腔镜食管切除、开腹游离胃，食管胃胸内吻合术；开胸食管切除、腹腔镜游离胃，食管胃胸内吻合术；胸腔镜食管切除、腹腔镜游离胃，食管胃颈部吻合术；开腹游离胃，腹腔镜辅助经裂孔食管癌切除术；腹腔镜游离胃，经裂孔食管癌切除术；胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除术；经纵隔腔镜下食管癌切除术；手辅助胸腔镜下食管癌切除术。其中，以胸腔镜食管切除、开腹游离胃，食管胃颈部吻合较为常用。目前有学者认为食管癌腔镜手术的适应证为：肿瘤直径< 5.0 cm ,无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即I、II 期为主和部分III 期食管癌。采用电视胸腔镜下食管癌切除，创伤小，可以清扫淋巴结，但手术操作时间较长，延长了单肺通气的时间。淋巴结清扫需要丰富的经验，术后是否能降低并发症的发生尚需证实，因而这一技术需要进一步研究。

有学者分析了1996-2008年间18673例食管癌行食管切除的患者资料，其中699例（3.7%）为腔镜下食管切除。为比较两种手术方法，作者收集了以下具体数据：住院死亡率、一年死亡率、28天再入院率、住院时间。多元分析结果显示，两种手术方式比较，MIO术后的住院死亡率和一年死亡率较低，28天再入院率和住院时间则相近。若经过年龄、性别、合并症、缺乏社会照顾和种族诸因素调整后，MIO在住院死亡率上则不再具有优势，其中最关键的影响因子是年龄因素。尽管如此，上述四个指标中，调整后的一年死亡率这一项上，MIO还是比开胸手术低。

5. 人工食管的研究进展

食管癌手术切除后，目前常用的代食管器官为胃、小肠或结肠，绝大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合，以上方式的不足也是众所周知。因此，寻求一种理想的“人工食管”一直是食管外科学者的梦想和目标。

目前研究的主要热点为生物型和组织工程化人工食管，消除原料的异物抗原性,成为细胞组织生长分化的基质材料，并完全保留生物材料的原有物理特性。此项技术在以犬为动物模型的试验中取得了成功。有学者提出的食管再生过程为：人工食管植入→胶原纤维结缔组织覆裹形成“新生食管”→黏膜上皮化→血管、肌肉、神经、腺体再生→“新生食管”纤维层重塑。

理想的人工食管应具备以下关键条件：(1)符合人体解剖学及生理学需要,包括有一定伸缩性和弹性、耐腐蚀性; (2)符合人体生物力学需要,包括具有一定的韧度、机械强度等; (3)具有良好的生物相容性; ( 4)可控的生物降解性。

目前而言，由于人工材料的选择、术后并发症发生等问题未能得到有效解决，尚无可用于临床的人工食管，各项研究还处于实验室阶段，但关注现在的研究进展，我们已能窥见人工食管的端倪，一旦人工食管用于临床，对食管外科将是革命性的影响。