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黄志亮
黄志亮 副主任医师
武汉市第六医院 胸心血管外科

下肢深静脉血栓形成

 一、概述

    下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。

    深静脉血栓形成的三大因素:①静脉血流滞缓:手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。②静脉壁的损伤:化学性损伤:静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,导致静脉炎和静脉血栓形成;机械性损伤:静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成;感染性损伤:化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见。③血液高凝状态:这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术使引起高凝状血小板黏聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。武汉市第六医院胸心血管外科黄志亮

    静脉血栓可分为三种类型:①红血栓或凝固血栓,组成比较均匀,血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内。②白血栓,包括纤维素、成层的血小板和白细胞,只有极少的红细胞。③混合血栓,最常见,包含白血栓组成头部,板层状的红血栓和白血栓构成体部,红血栓或板层状的血栓构成尾部。

    静脉血栓形成所引起的病理生理改变,主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位,以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后,在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化,如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态,毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高,血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加,以致血管内液体成分向外渗出,移向组织间隙,往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外,其代谢产物含铁血黄素,形成皮肤色素沉着。

    在静脉血栓形成时,可伴有一定程度的动脉痉挛,在动脉搏动减弱的情况下,会引起淋巴郁滞,淋巴回流障碍,加重肢体的肿胀。此外,在静脉血栓形成过程中,所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应,血栓远侧静脉压迅速升高,使静脉骤然扩张,因淋巴回流障碍造成下肢水肿,因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛,使肢体处于缺氧状态,这一系列病理生理的变化,都能引起程度不等的疼痛症状。

    二、临床表现

    1.症状:最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。

    2.体征:①患肢肿胀:这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高。②压痛:静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。③Homans征:将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血全静脉而引起。④浅静脉曲张:深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可出现浅静脉曲张。

    3.根据静脉血栓的部位不同,可出现各种不同的临床表现:

    ⑴小腿深静脉血栓形成:虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位,但有时常被漏诊。常见的症状有小腿部疼痛及压痛,小腿部轻度肿胀或肿胀不明显,Homans征可阳性,浅静脉压常属正常。

    ⑵股静脉血栓形成:绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿,患肢静脉压较健侧升高2~3倍。Homans征阳性或阴性。

    ⑶髂股静脉血栓形成:绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓,但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2~3倍。

    本病发病急骤,数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物,并压痛。严重者,患肢皮色呈青紫,称“股青肿”,提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成,伴有动脉痉挛,有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显,体温上升不超过39℃,可有轻度心动过速和疲倦不适等症状。

    三、医技检查

    1.上行性静脉造影:可了解血栓的部位和范围。造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损,或静脉主干不显影,远侧静脉有扩张,附近有丰富的侧支静脉,均提示静脉内有血栓形成。

    2.静脉压测量:用于病变早期侧支血管建立之前有诊断价值。

    3.血管无损伤性检查法:包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感,超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法,诊断尚难明确,仍需做静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。

    四、诊断依据

    1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。

    2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有体温升高。血栓脱落可致肺栓塞

    3.血栓部位压痛,沿血管可触及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,重者皮肤呈青紫色,皮温降低;足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性。

    4.后期血栓吸收机化:常遗留静脉机能不全,静脉压增高,后期浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:①周围型。以血液倒灌为主。②中央型。以血液回流障碍为主。③混合型。既有血液倒灌,又有回流障碍。

    5.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查有助于诊断。多普勒超声及静脉造影可确定诊断。
    
    五、容易误诊的疾病

    1.急性动脉栓塞:本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛,与下肢静脉血栓有相似之处,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀,主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失,足背动脉、胫后动脉搏动消失,有时股腘动脉搏动也消失,根据以上特点,鉴别较易。

    2.急性下肢弥散性淋巴管炎:本病发病也较快,肢体肿胀,常伴有寒战、高热,皮肤发红,皮温升高,浅静脉无曲张,根据以上特点,可与下肢深静脉血栓相鉴别。

    3.淋巴水肿。

    4.其他疾病:凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人,突然觉小腿深部疼痛,有压痛,Homans征阳性,首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病做鉴别:急性小腿肌炎,急性小腿纤维组织炎,小腿肌劳损,小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史,起病急骤,局部疼痛剧烈,伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑,可资鉴别。

    六、治疗原则

    1.非手术疗效

    ⑴卧床休息和抬高患肢:患急性深静脉血栓病人,需卧床休息1~2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。

    ⑵抗凝血疗法:其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,并促使血栓静脉较迅速地再管化。适应证:①静脉血栓形成后1月内;②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时;③血栓取除术后。禁忌证:①出血素质;②流产后;③亚急性心内膜炎;④溃疡病。常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。

    ⑶溶血栓疗法:急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞,在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。

    2.手术疗法

    ⑴下肢深静脉血栓形成,一般不做手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿),则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间,以48小时内效果最好。手术时间越早,血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少,手术取栓越可彻底,术后疗效更佳。

    ⑵根据病理过程,下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段,其手术治疗方法截然不同:①阻塞期:原位大隐静脉移植术;大隐静脉转流移植术;带蒂大纲膜移植术。②再通期:过去曾采用股浅静脉结扎或小腿穿通支静脉结扎治疗本病。近期有一定疗效,但远期疗效不甚满意。近年采用带瓣膜肱静脉段-股静脉移植术。

    值得指出的是,下肢深静脉血栓形成的手术治疗,必须配合以药物和其他辅助治疗。对不同部位、不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用截然不同的手术方案。目前各种手术方法尚待改进,其疗效尚待进一步提高。

    七、预防

    1.机械预防方法:国外采取跳板装置或充气长统靴,或电刺激化使静脉血流加速,降低术后下肢深静脉血全发病率。

    2.药物预防法:主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有两种:①右旋糖酐。常用的右旋糖酐70(平均分子量7~8万)和国内常用的右旋糖酐40(平均分子量2~4万),可在术前和术中应用,也可在麻醉开始晨用500ml,静脉滴注,术后再用500ml,然后隔日用1次,共3次。②抗血小板黏聚药物。近年来,国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板黏聚药物,来预防下肢深静脉血栓形成,取得一定效果。一般用潘生丁25mg,每日3次,肠溶阿司匹林0.3,每日3次,联合应用,效果较好。

黄志亮
黄志亮 副主任医师
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