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诊前须知

甲状腺功能减退性心脏病

发表者:黄志亮 1153人已读

一、概述

甲状腺功能减退性心脏病是由于甲状腺素合成、分泌不足或生物效应不足而引起心肌收缩力减弱,心排血量和外周血流量减少等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。本症见于各年龄组人群,以成年人为多见,但老年人的相对发病率高于年轻组。老年甲减起病隐匿,进展缓慢,有时发展到晚期,临床表现也不明显,仅少部分病人有特征的临床表现和体征,如疲劳、迟钝、抑郁、肌痛,便秘和皮肤干燥等。武汉市第六医院胸心血管外科黄志亮

1.病因:①因甲状腺本身疾病引起的功能减退称原发性甲减或甲状腺性甲减,占甲减的90%~95%。②缘于垂体及下丘脑病变的甲减系中枢性甲减或继发性与三发性甲减。③在各型甲减中,成年型和幼年型甲减既可原发于甲状腺本身病变,也可继发于垂体或下丘脑病变。呆小病则主要属于原发性甲减。④是通过与细胞核内甲状腺受体结合以对抗甲状腺素作用。

2.病理生理:①基础代谢低下:患者甲状腺素合成或分泌不足,使机体各器官和组织代谢率降低,导致水钠潴留,组织毛细血管通透性增加及局部淋巴回流减慢,以及因局部黏液性水肿而有嗜水性黏多糖和黏蛋白堆积,造成心肌水肿和浆膜腔积液,其中以心包积液最为重要,早年报道甲减心包积液发生率达30%~80%。②高脂血症和动脉硬化:甲减时脂肪代谢发生变化,正常胆固醇半寿期约为75天,甲减时延长至150天,此可能是本症中血胆固醇增高的原因,也是促使患者发生冠心病的危险因素。③高血压:甲减患者中有7.8%~25%的人血压升高,而且用甲状腺素替代治疗后,血压明显下降,高血压的原因推测与下列因素有关:④心肌病变及心力衰竭甲减时,甲状腺激素不足,心肌许多酶活性受抑制,另有人发现,甲减时心肌肌浆网功能和肌浆球蛋白三磷腺苷活性降低,导致心肌变力,变速作用减弱,心肌对儿茶酚胺敏感性降低或心肌儿茶酚胺受体减少,致使心肌发生非特异性心肌病变,心脏扩大呈球状,促使甲减性心脏病的发生。⑤心律失常甲减时心肌对肾上腺素和去甲肾上腺素的敏感性下降,加之组织耗氧量减少及代谢率降低,心动过缓多见,其次为房室传导阻滞,另外,甲减可引起Q-T间期延长,严重者出现室性心律失常,如扭转型室速,反复发作的心房颤动,甲减纠正后,Q-T间期可恢复正常。

二、临床表现

1.症状体征:老年甲减起病隐匿,进展缓慢,有时发展到晚期,临床表现也不明显,仅少部分病人有特征的临床表现和体征,如疲劳、迟钝、抑郁、肌痛,便秘和皮肤干燥等,但有时即使有上述表现,常被认为由于衰老所引起,易漏诊和误诊。

⑴心脏扩大:为最常见的心脏表现之一,全心可普遍增大,但以左室增大为主。心肌黏液性水肿、变性、肌纤维断裂等,引起心肌松弛、心室扩大、心脏增大。

⑵心包积液:常见于晚期病例或治疗不及时的原发性甲减。由于液体蓄积缓慢,故尽管心包内可能蓄积大量液体,但仅有少数患者出现心包填塞症状。

⑶心力衰竭:甲减性心脏病发生心力衰竭者并不多见,这可能与基础代谢率降低、体力活动减少及血容量减低有关。甲减心脏病心力衰竭多以左心衰竭为主,亦可呈全心衰竭,单独出现左心衰竭者罕见。

⑷心律失常:甲减性心脏病发生心律失常比甲亢性心脏病少见。可有窦性心动过缓、房性或室性期前收缩等,心房扑动、心房纤颤、阵发性心动过速,均属罕见。尚可发生病态窦房结综合征及l~Ⅲ度房室传导阻滞或室内传导阻滞。

⑸心前区疼痛:甲减性心脏病心绞痛和心肌梗死的发生率分别为8.25%和3.5%。甲减性心脏病或甲减患者使用甲状腺激素治疗时可诱发心绞痛甚至心肌梗死,故必须小剂量谨慎应用,严密观察。但甲减妇女常有心前区不适和疼痛,也可能源于更年期,必须正确分析和判断。

2.并发症:并发心包积液常见。少数经治疗后心肌耗氧呈增加,反而诱发心绞痛,心肌梗死等。

三、医技检查

1.甲状腺功能检查

⑴基础代谢率测定:常低于-20%,约80%的患者基础代谢率在-20%~+40%,下降程度往往与病情严重程度成比例,治疗获得效果后,基础代谢率上升至正常范围。

⑵甲状腺摄131I率:甲减病人甲状腺很少有放射性碘的沉积,摄131I率低于正常,呈低平曲线,而尿中131I排泄量增大。

⑶TSH测定;由于甲状腺激素减少,对垂体TSH反馈抑制作用减低,于是TSH分泌增加,其增加程度反映血中甲状腺素下降程度,是诊断甲减最敏感的指标。用放射免疫测定TSH,正常人多<10μU/ml,若TSH正常,则基本可排除甲减,轻度甲减(亚临床性甲减或称代偿性甲减:TSH增高,T3和T4正常,无甲减的临床表现TSH在5~15μU/ml,临床甲减TSH多>20μU/ml,此外,TSH测定对鉴别原发性甲减和继发性甲减也具重要价值,原发性甲减TSH增高,而继发性甲减TSH降低或正常。

⑷T3和T4测定:包括TT4、TT3、FT4、FT3的测定TT4可通过放射免疫测定,它包括结合和游离T4两部分,是甲状腺素的直接测定。甲减时TT4常<3μg/dl,早于TT3的下降,TT3测定对甲减诊断价值不大,约30%的临床甲减患者TT3正常,仅在后期和病重者,TT3降低<100μg/dl。反T3常明显降低,正常值为(47±10)μg/dl,本病由于T4、T3分泌量均不足,同时T4转化为T3倾向增多以代偿甲减,以致反T3下降,常<20μg/dl;FT4能直接反应甲状腺功能;是诊断甲减最可靠指标,诊断符合率达100%,FT3对甲减的诊断价值低于FT3对甲减诊断敏感性的顺序为:TSH≥FT4>TT4>FT3>TT3

2.TRH兴奋试验:主要用于鉴别继发性抑或原发性甲减,静脉注射TRH200~500μg后,正常情况下TSH很快上升5~25μU/ml,30min达高峰,120min时恢复正常。如TSH呈延迟增高反应,提示病变可能在下丘脑水平,如无增高反应,病变可能在垂体,如TSH原来较高,TRH刺激后更高,则提示为原发性甲减。

3.甲状腺自身抗体测定:自身免疫性甲状腺炎患者血清TGAb、TPOAb及TBAb等阳性,TGAb、TPOAb阳性率50%~90%,TBAb阳性率20%~30%。

4.超声心动图:可显示心包积液,左心室舒张和收缩功能降低,和非对称性室间隔肥厚。

5.X线检查:见心影普遍增大,透视可见心脏搏动幅度减小,或有心包积液征象。

6.甲状腺核素检查:对有甲状腺肿大的甲减观察甲状腺核素的分布有一定的临床价值。例如,在桥本甲状腺炎甲状腺核素摄取分布不均匀。此外心电图呈窦性心动过缓,低电压,T波低平或倒置,P-R间期或QRS时限有时延长,有时有房室传导阻滞。

四、诊断依据

1.女性多,有甲状腺功能减退的证据,同时合并心脏体征如心率减慢、心音减弱,心脏扩大、心包积液等。

2.X线检查:心脏增大或心包积液等。

3.心电图:低电压,T波平坦或倒置等。

4.超声心动图:可示心脏扩大、心包积液等。

5.除外其他心脏病。

6.甲状腺激素治疗后,心脏病表现明显好转。

7.甲状腺功能检查:符合“甲减”。

五、容易误诊的疾病

1.低甲状腺激素综合征的鉴别:主要需与低于T3综合征和肾上腺皮质功能减退症鉴别。

2.甲减病因的鉴别:即区别原发性、中枢性和周围性甲减。

3.甲减与亚临床甲减的鉴别:主要根据FT3、FT4和TSH检查结果确定。

4.甲减常见症状的鉴别:主要包括水肿、贫血、高血压、浆膜腔积液和肝功能异常等。

5.与其他系统疾病鉴别:如青春期延迟、垂体性侏儒、肾病综合征、冠心病和垂体瘤等。

六、治疗原则

1.常规治疗

⑴甲状腺素替代治疗:目的是纠正甲状腺功能减退,改善心肌代谢障碍,使心脏病变得以恢复,永久性甲减者需终身替代治疗。甲状腺激素制剂有干燥甲状腺片、左甲状腺素(L-T4)、左旋三碘甲腺原氨酸(L-T3)。国内常用的是干燥甲状腺片,源于家畜甲状腺,其剂量标准是测定碘含量来确定,不能真实反映T4及T3的含量,故其T4及T3的含量差异较大,但其中主要以T4为主;最近已有进口左甲状腺素(人工合成)供应,作用温和持久,是甲减替代治疗最理想的制剂人工合成的L-T3,作用强,持续时间较短,因副作用较大故较少应用。

⑵甲状腺片:为国内最常用的制剂,宜从小剂量开始,以免增加心脏负担。一般先有利尿、消肿,其次胃寒、乏力和厌食等症状改善或消失。如在治疗过程中出现心动过速、心律不齐、心绞痛、多汗和兴奋等现象,宜减量或暂停,待上述症状消失后,再行调节。甲状腺片的缺点是效价不稳定,肠道内吸收多少不一,作用发挥缓慢,优点是价廉易得,容易保存。

⑶左甲状腺素:剂型为50μg和100μg 2种剂型,开始作用时间约4天,持续时间约10天。开始剂量为20~25μg,7~14天后增加25~50μg,其后每4周增加25~50μg,临床症状缓解后维持其剂量长期应用。维持剂量一般为每天100~200μg,特别是作用长而稳定,尤适合于慢性病。

2.心血管病变的治疗

⑴心绞痛:可用硝酸甘油及其长效制剂对症治疗。老年病人中有严重心绞痛而甲减又未纠正,是治疗上的难题。因为用甲状腺素替代疗法可加重心绞痛,而治疗心绞痛常用的β-受体阻滞药又可引起严重的窦性心动过缓。这些病人冠状动脉造影常可发现严重病变,现可用经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或在小剂量甲状腺素治疗下作冠状动脉搭桥术,术后可用足量的甲状腺素替代治疗,而无再发心绞痛之虑。

⑵心力衰竭:可在应用甲状腺素替代治疗的同时加用洋地黄制剂。洋地黄在体内半衰期延长,加之心肌纤维黏液水肿,对洋地黄的反应改变,故往往疗效不佳又易中毒,需小量慎用。

⑶心包积液:因临床症状不多明显,极少发生心包填塞症状,且用甲状腺素替代治疗后大多数能吸收消退,故一般不需穿刺抽液。对填塞症状明显,或甲状腺功能已改善而心包积液仍多者,可行心包穿刺抽液或做心包切开引流术。

⑷高血压:开始治疗阶段慎用降压药,据报道单用甲状腺素治疗可使1/3病人血压恢复正常。在甲状腺功能恢复正常后血压仍高者,才考虑使用降压药治疗。

3.择优方案

⑴口服左甲状腺素片(具体用法见常规治疗)。

⑵山莨菪碱(654-2)10~30mg加入葡萄糖或生理盐水250ml中,1次/d,静点。

4.康复治疗

⑴向病人进行预防宣教,消除患者的紧张心理,增强病人战胜疾病的信心。

⑵饮食宜进食海带、紫菜等含碘量高及银耳、香菇、蛋类、羊肉、牛奶等高热量食品。

⑶视病人体质适当做运动,运动量以运动后不产生无力、疲乏、心悸感为宜,不适合做剧烈运动。

七、预后与预防

1.预后:老年甲减性心脏病,直接影响甲状腺激素应用,对预后不利。老年患者晚期除有甲减表现外,还有低体温,昏迷甚至休克,病死率可达50%。

2.预防:①一级预防:通过对各种甲减性心脏病的病因的预防从而避免甲减的发生,其中包括预防桥本甲状腺炎,避免缺碘或碘过多,Graves病的适量放射性碘治疗,避免抗甲状腺药物过量,及其他可致甲减的药物如对氨基水杨酸、保泰松、过氨酸钾、钴、锂及胺碘酮的长期过量应用。近年来,胺碘酮治疗老年人心律失常颇为常见,胺碘酮对甲状腺功能有3方面作用:第一,是通过与细胞核内甲状腺受体结合以对抗甲状腺素作用;第二,是抑制外周T4转化为T3,故长期用药可致血清T3水平下降和一过性TSH升高;第三,是该药含碘35%(按重量算),在体内代谢时产生大量的无机碘,导致甲状腺有机碘化作用的抑制。服用该药的病人,可能发生甲减(美国多见),国内也屡有报道,故对长期服用胺碘酮的老年病人,应定期复查甲状腺功能。②二级预防:即早发现,诊断患病老人,定期(半年至1年)体检十分重要,尤其对接受放射性碘治疗及服用抗甲状腺药物或服用对氨基水杨酸、保泰松、过氨酸钾、胺碘酮的高危老人,应定期行甲状腺功能测定(3个月至半年)。③三级预防:对于诊断明确的老人,应予以甲状腺素替代治疗,以减少病残率及甲减性昏迷,心脏并发症发生率。

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发表于:2019-05-13 21:06

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