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转载 妊娠期甲状腺功能筛查常见问题

胡利梅 主治医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科
2020-05-21 72人已读
胡利梅 主治医师
河北北方学院附属第一医院

随着科技的进步,以及人们优生优育观念的加强,妊娠期甲状腺功能(以下简称“甲功”)筛查,已经同血常规、血型、唐氏筛查等一样,成了如今准妈妈们产检时,一项“时髦”而又必不可少的项目。


1妊娠期为何要检查甲功?何时查?



胎儿的甲状腺要到妊娠18-20周后,才能完全发挥生理功能。因而在此之前,胎儿生长发育所必需的甲状腺激素,基本都依赖母体的供给。

所以,如果母体缺乏甲状腺激素(“甲减”状态),就会影响胎儿的生长发育,尤其是神经系统的发育。此外,母体甲减,还会增加流产、早产等妊娠不良结局的风险。

[注意,此处所说的甲减的危害,主要是指临床甲减(TSH明显升高,FT4下降),而非亚临床甲减(TSH升高,FT4正常)造成的,后面会谈到]

而如果母体内甲状腺激素过多,也就是“甲亢”状态时。虽然,这种情况要比甲减少见。但同样可能引起流产、早产、胎儿发育异常等问题。

由于孕早期是胎儿依赖母体甲状腺激素的主要时段。因此,准妈妈们最好是在孕早期,比如刚刚得知怀孕或第一次去医院产检时,就检查甲状腺功能。为判断结果是否正常,或可能的干预留出时机。

而有的准妈妈却在孕中期或快要分娩时,才去检查甲功。这就显得为时已晚,意义不大了。

育龄期女性,如果有相关甲状腺疾病史,家族史,或其他高危因素(如反复流产史、高龄等),最好是在妊娠前,就检查甲功,确保结果正常后再怀孕。


2妊娠期甲功的变化


在妊娠后,随着体内甲状腺素结合球蛋白(TBG)的增加,孕妇的总T4、T3的浓度会逐步升高,并最终达到孕前水平的约1.5倍。因此,如果对孕妇的甲功结果,套用普通成人的参考区间,其T4、T3会表现为“升高”,从而得出甲亢的错误印象。

而孕妇体内TBG的升高、白蛋白含量的下降等,又会使现在常用的甲功检测方法——化学发光法测出的FT4和FT3结果,低于孕前的水平,尤其在孕晚期会降低地更明显。此时套用普通成人的参考区间,又会得出甲减的错误结论。

由于HCG与TSH具有相似的结构,因此HCG具有轻微的促进甲状腺激素分泌的功能。在孕早期末尾,当体内的HCG达到峰值时,少部分孕妇会出现TSH明显降低,FT4升高的甲功模式,即出现“妊娠期暂时性甲状腺毒症”。这要与Graves病等“真正的”甲亢相鉴别
从以上对妊娠期甲功变化的介绍中,可以看出,对于孕妇甲功的解读,一定要依照“妊娠特异性参考区间”来判断。

很多医院的孕妇甲功报告单上,列出的依然是普通成人的参考区间。

而那些列出了妊娠特异性参考区间的报告单,其区间也未必是完全适当的,或者是全面的(比如只有TSH和FT4的区间,而缺少T4,T3和FT3的区间)。

因为妊娠期甲功的参考区间,不仅与检测仪器紧密相关,还受人种、碘摄入量等的影响。

一项来自上海的研究中,研究者分别用雅培和罗氏化学发光试剂盒,对同一组孕妇建立了孕期甲功参考区间。结果雅培和罗氏的孕早期TSH参考上限,分别是3.60和5.17;而孕晚期则分别是5.54和7.58。罗氏TSH试剂盒的参考上限明显高于雅培的。

同样是采用罗氏试剂盒,一项来自深圳地区的研究,得出的孕早期TSH参考上限,却是3.58。中国的研究中得出的孕期TSH上限,也普遍明显高于欧美的。

因此,套用国外或其他地区的妊娠期甲功参考区间,都是不适当的。虽然,理论上会推荐每家医院,去建立自己的妊娠期甲功参考范围。因此,亟待建立较为统一、全面的妊娠期甲功参考范围。


4妊娠期亚临床甲减诊断中的误区


准妈妈们拿到甲功报告单,去看医生后,最常听到的一句话,恐怕就是“你的其他项目都正常,但TSH有点高,大于2.5了。这是亚临床甲减,对孩子的智力有影响。”听到这句话,准妈妈们都会十分担心,生怕生下个智力残疾的宝宝。但是,且慢。

医生的这句话是有分歧的!

第一,我们已经知道,判断妊娠期甲功结果,应该使用妊娠特异性参考区间。而以所谓2.5作为孕期TSH的参考上限,最初是美国甲状腺学会,在其2011年版《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》中提出的。而且,仅是在没有妊娠特异性参考区间时才使用,是不得已时的做法。

但该指南发布后,大量的研究显示,孕早期TSH的参考上限普遍高于2.5。以2.5作为诊断上限,这会造成大量的孕妇被错误诊断,并接受不必要的治疗。

因此,在2017版的该指南中,放弃了2.5的上限,转而推荐,在无可用的妊娠参考区间时,以4.0作为孕早期TSH的参考上限。从上面的讨论中可以看出,对中国很多地区的孕妇来说,4.0的上限,依然可能是有些偏低的。

而在中华医学会内分泌学分会等机构2012年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》中,也并不推荐以2.5作为孕早期TSH的参考上限,而是推荐采用妊娠特异性参考区间。

第二,虽然孕妇临床甲减(overthypothyroidism)确实会影响后代的神经系统发育,并使后代的智商(IQ)下降。但是,妊娠期亚临床甲减并不会使后代的智商下降!孕妇亚临床甲减和后代的智商之间,并无明显的联系。


5妊娠期亚临床甲减的治疗——过度治疗


很多准妈妈被诊断为“亚临床甲减”后,医生都会开左甲状腺素钠片。但是,近年来的随机对照试验研究显示,使用LT4治疗妊娠期亚临床甲减,既不能改善孩子的IQ,也对防止早产、流产等不良妊娠结局没有帮助。

对于轻微的妊娠期亚临床甲减,如果没有合并其它的高危因素,在决定治疗前,一定要权衡利弊,慎之又慎,以免矫枉过正。

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