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指南 共识

《儿童期起病Graves病抗甲状腺药物治疗指南》

发表者:胡欣 1893人已读

日本甲状腺学会(JTA)《儿童期起病Graves病抗甲状腺药物治疗指南》广西壮族自治区南溪山医院内分泌科胡欣

Graves病的定义:

1. Graves病是一种自身免疫性疾病,促甲状腺素受体抗体(TRAb刺激促甲状腺激素(TSH受体,导致甲状腺激素生成和分泌增加,引起毒性弥漫性甲状腺肿。(强烈推荐/共识)

2. 甲状腺功能亢进的定义是甲状腺激素的生成和分泌增加;甲状腺激素过多而无生成增多,称为甲状腺毒症。(强烈推荐/共识)

Graves病的诊断

1. Graves病的诊断应基于《Graves病诊断指南》(2013JTA(强烈推荐/共识):

1)临床症状

甲状腺毒症表现,包括心动过速、体重减轻、手震颤和出汗;

甲状腺弥漫性肿大;

突眼和/或特征性眼病。

2)实验室指标

血清游离甲状腺素(FT4)和/或游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平升高;TSH抑制:<0.1μU/mL

TSH受体抗体阳性,包括TRAbTSH结合抑制性免疫球蛋白(TBII)、甲状腺刺激抗体(TSAb);

甲状腺摄碘率升高。

2.  Graves病的严重度评估应基于以下标准(强烈推荐/低级证据)

1)甲状腺毒症表现(甲状腺肿大)的临床评估;

2)治疗前血清FT4水平:重度≥7 ng/dL,中度5-7 ng/dL,轻度<5 ng/dL

FT4水平可能受检测试剂盒影响,上述标准仅供参考);

3)超声检查结果。

Graves病的起始治疗

1. 如果Graves病患者未曾接受治疗,在起始治疗前,应向患者详细解释各种治疗方案(抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗)的优缺点、适应症和禁忌症,并取得患者及家属的同意。(强烈推荐/共识)

2. 抗甲状腺药物的优点包括无放射性碘暴露风险、无需住院治疗、不需手术。缺点是:与成人相比,儿童缓解率较低,用药持续时间更长,药物副作用发生率较高。(强烈推荐/共识)

3. 手术治疗疗效可靠、疗程短,但手术属于侵入性操作。为了预防复发,需进行甲状腺全切或近全切,以减少剩余甲状腺组织,术后需要甲状腺素替代治疗。手术需由熟练的甲状腺外科医生完成。(强烈推荐/共识)

4. 131I治疗是一种安全可靠的治疗方法,但甲减发生风险较高,辐射暴露可能导致甲状腺癌和性腺损伤发生风险增加,18岁以下患儿应慎用131I治疗。(强烈推荐/共识)

5. 抗甲状腺药物治疗是儿童Graves病的首选治疗方案。(强烈推荐/共识)

儿童Graves病的药物治疗

1. 通常情况下,建议使用抗甲状腺药物治疗Graves病。(强烈推荐/共识)

2. 抗甲状腺药物有两种:甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU),MMI是临床一线药物。如果使用PTU治疗儿童Graves病,应向家属详细解释患儿可能出现严重肝功能不全副作用,经同意后谨慎用药。(强烈推荐/中级证据)

3. MMI的起始剂量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次(QD)或两次(BID);PTU的起始剂量是2-7.5mg/kg/d、每日三次(TID)。如果基于体重计算的患儿药物剂量超过成人水平,通常使用成人剂量(MMI15 mg/dPTU300 mg/d)。对于严重甲亢,可使用两倍最大剂量。(强烈推荐/中级证据)

4. 对于重度甲状腺素毒症患者,建议同时使用β受体阻滞剂。(一般建议/共识)

5. 起始治疗后,建议每隔2-3周监测不良药物反应,并至少持续2-3月。除复查甲功外,还应进行血液和尿液检查。(强烈推荐/中级证据)

抗甲状腺药物减量、维持治疗及疗程

1. 血清FT4FT3水平正常后,可减少抗甲状腺药物剂量。(强烈推荐/共识)

2. 通常甲功在服药2-3月后逐渐稳定,药物维持剂量的范围是隔天5 mg至每天5 mg(强烈推荐/低级证据)

3. 每隔3-4月至少进行一次甲功和血常规检查。如果使用的是PTU,还需要检查尿液分析和髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞质抗体(MPO-ANCA),以防止出现MPO-ANCA相关性血管炎综合征。(强烈推荐/中级证据)

4. 为了维持甲功稳定,可以联用小剂量MMI和左甲状腺素(LT4)。(一般建议/共识)

5. 建议抗甲状腺药物治疗至少维持18-24月,以降低甲亢复发风险。(一般建议/低级证据)

6. 长期持续抗甲状腺药物治疗(5-10年),病情可能完全缓解。(一般建议/中级证据)

抗甲状腺药物的副作用

1. 如果出现轻微药物不良反应,如皮疹、轻度肝病、发热、关节痛、肌痛等,可以继续用药;如果症状持续无改善,应更换为另一种药物。(一般建议/共识)

2. 一旦发生严重药物不良反应,如粒细胞缺乏症、严重肝病MPO-ANCA相关性血管炎综合征等,必须立即停药,使用无机碘制剂防止甲功恶化,改为手术或放射性碘治疗甲亢。(强烈推荐/低级证据)

3. 有研究显示妊娠早期应用MMI可能与新生儿MMI相关性胚胎病相关,如头皮缺损、脐带疝气、导管间质瘤残留、气管食管瘘、食道闭锁、胆囊闭锁等。建议妊娠早期避免使用MMI(强烈推荐/中级证据)

抗甲状腺药物的停药指征

1.在药物持续治疗期间,如果抗甲状腺药物的维持剂量(MMI隔天5 mg至每天5 mg)能够维持甲状腺功能正常,可以考虑停药。(一般建议/低级证据)

2. 如果甲状腺肿减小,且TRAb维持转阴,说明病情已缓解。(一般建议/低级证据)

3. 持续使用抗甲状腺药物(隔天1片)超过6个月,如果甲功正常,可予停药。(一般建议/共识)

4. 患儿在学校生活中可以继续抗甲状腺药物治疗(如准备入学考试)。(一般建议/共识)(强烈推荐/共识)

5. 多数甲亢复发出现在停药1年内,少数也有可能在停药1年以后复发,因此在病情缓解期间仍需进行周期性检查。(强烈推荐/共识)

Graves病的手术治疗

1. 甲状腺切除术是儿童Graves病的有效治疗方法。(一般建议/高级证据)

2.手术适应症包括:1)病情复杂的甲状腺癌;2)由于药物不良反应,无法使用抗甲状腺药物,且不接受131I治疗;3)存在甲状腺肿大,且经抗甲状腺药物治疗无缓解;4)患者服药依从性差,甲功不稳定;5)患者希望病情尽快缓解,重返社会生活。(强烈推荐/共识)

3. 手术必须由熟练的甲状腺外科医生实施。(强烈推荐/中级证据)

4. 尽可能实施甲状腺全切除或近全切术,减少残存甲状腺组织。(强烈推荐/中级证据)

5. 儿童有更高的甲亢复发率和手术并发症发生率。(强烈推荐/低级证据)

6. 由于甲状腺切除术后甲功减退,患着需要终身接受甲状腺激素替代治疗。(强烈推荐/中级证据)

Graves病的131I治疗

1. 131I治疗是治疗Graves病可靠、有效、安全的方法。(一般建议/中级证据)

2.18岁以下患者慎用131I治疗,5岁以下儿童禁止使用。(强烈推荐/低级证据)

3. 应由经验丰富的专家实施同位素治疗。(强烈推荐/低级证据)

4. 在进行131I治疗前,应向患者充分解释治疗注意事项,并取得同意。(强烈推荐/共识)

5. 131I治疗前,先使用抗甲状腺药物和β-阻断剂使甲功正常。(强烈推荐/低级证据)

6.为确保单次131I治疗成功,建议给予充足剂量131I(强烈推荐/低级证据)

7. 131I治疗后,甲状腺毒症可能出现一过性加重。(一般建议/低级证据)

8. 接受131I治疗的患者,未来有可能进展为甲减。(强烈推荐/低级证据)

甲状腺危象

1. 甲状腺危象是一种严重、危及生命的甲状腺毒症表现。(强烈推荐/共识)

2. 甲状腺危象患者必须收入重症监护病房,接受全方位治疗。患者需要及时大量补液、维持体温、使用大剂量抗甲状腺药物、无机碘制剂、β-阻断剂和肾上腺皮质激素。如果患者症状没有改善,应进行血浆置换术。(强烈推荐/共识)

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发表于:2018-03-22 22:40

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