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胡志伟 三甲
胡志伟 主任医师
武汉协和医院 心脏大血管外科

学习先天性心脏病,了解先天性心脏病,抚育健康小宝宝

学习先天性心脏病,了解先天性心脏病,抚育健康小孩

【铜陵市城区婴儿先天性心脏病流行病学调查】

陈尚徽 龙翔 胡冬香 马宝霞 陈京栋 方红英 高红琼

 

摘要 【目的】 了解铜陵市城区婴儿先天性心脏病发生率、 类型构成,探讨生活、工作环境因素、孕期病原生物感染对婴儿先天性心脏病的病因学意义。【方法】 利用心脏听诊和心脏超声心动图检查相结合的方法对2005-2006年产科分娩的活产儿至1岁时进行先天性心脏病发生率调查,同时设计调查问卷采用1︰2病例对照研究对65例先心病组和对130例照组儿童的父母进行可疑高危因素的调查。采用单因素和多因素条件Logistic回归分析方法对17个变量进行分析,筛选出与先心病发生相关的危险因素。【结果】 先天性心脏病的发生率12.01‰,其中7d内发现占49.2%,30d内发现占58.46%,90d内发现占89.23%。男女童之间发生率无明显差异。先心病类型以室间隔和房间隔缺损为主占56.92%。先天性心脏病患儿死亡占相应年度婴儿死亡的30.3%。单因素条件Logistic回归分析初步筛选出6个可疑危险因素。再经多因素条件Logistic回归分析,孕期用药,孕期感冒,孕期营养欠佳是先天性心脏病的主要危险因素。【结论:】通过儿科医生、妇幼保健系统的常规体检和B超检查可早期发现先天性心脏病。妇产科和妇幼保健医生指导孕妇预防病毒感染、合理用药和营养,以减少先天性心脏病发生的危险因素。华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科胡志伟

 

先天性心脏病(简称先心病)是先天畸形中较常见的一种,是对儿童心功能产生了实际或潜在影响的一组出生缺陷,严重危害儿童的生命和健康。近20年来,美国、英国、墨西哥、新加坡的先心病患病率调查,患病率2.03-10‰不等,尽管统计数据各有差异,普遍认为先心病的患病率在足月、活产的新生儿是6-8‰,在早产儿、死产、或流产的病例中患病率更高。近年国内北京、上海、浙江、江苏地区婴幼儿先心病患病率为1.98-6.87‰不等。随着出生缺陷监测工作的不断完善,儿童保健系统管理工作的进一步开展,先心病的患儿时有发现。为获得铜陵市婴儿先天性心脏病发病率及其分布特征,对铜陵城区2005-2006年出生的新生儿进行先天性心脏病的流行病学调查,分析影响本地区先天性心脏病发生的危险因素,为降低本地区先天性心脏病发生率,提高新生儿生命质量提供基础资料。

1 对象与方法

1.1 研究对象

 

2005-2006年铜陵市城区分娩的活产儿。从出生观察至1岁,通过在铜陵市各家医院的儿科医生对产科分娩的活产儿每日常规体检时进行心脏听诊;全市城区保健网点的工作人员在42d、3、6、9、12个月常规体检时,对婴儿进行心脏听诊;各大医院儿科医生在疾病诊治过程中对婴儿进行心脏听诊;对疑有先天性心脏病的新生儿进行心脏超声心动图检查。2年共发现先天性心脏病患儿共65例,男33例,女32例。按1:2的配比条件选择对照130名,对这195例研究对象进行调查。

(1)病例筛选标准:婴儿先天性心脏病的诊断经市级以上医院确诊,按杨锡强、易著文主编【儿科学】常见先天性心脏病的疾病分类。

(2)对照选择标准:对照组婴儿与病例性别相同;出生地为同一地区;出生日期相差1个月以内。

1.2研究方法

1.2.1研究变量 通过整理近年来铜陵市先天性心脏病患儿的基本资料,查阅国内外相关文献30余篇,结合铜陵地区的社会人口学背景资料,设计调查问卷。人口统计学资料(父母年龄、父母职业、父母文化程度、家庭经济状况、父母亲孕前、孕期居住地),既往不良妊娠史(早产史、自然流产史、人工流产史、死胎死产史、新生儿死亡史、生育畸形胎儿史、家庭遗传史),孕期情况(怀孕时年龄、有害因素接触史、孕期感冒史、孕期服药史、孕期营养状况、孕期合并症、孕期装修房屋、分娩方式),患儿一般情况(出生日期、性别、孕周、生体重、先心类型等)等4个方面的内容。

1.2.2现场调查方法 通过各家医疗机构儿科医生对产科新生儿进行每日常规体检和妇幼保健系统规定1岁内婴儿4次体检中发现可疑儿童,经心脏超声心动图检查确诊后,征求亲生父母同意,进行问卷调查。对照组样本的选定依靠在妇幼保健机构的4-2-1体检儿童中按年龄相差不超过1个月、性别相同、居住地区相同1︰2匹配对照,邀请对照儿的亲生父母进行问卷调查。病例与对照组运用统一的【铜陵市城区婴儿先天性心脏病流行病学调查】表进行调查。

1.2.3妇幼儿童数据调查 通过铜陵地区妇幼保健网络儿童搜集活产儿数、围产儿死亡数和围产儿死亡评审资料(包括死亡原因 死亡时间等),最后核对先天性心脏病的儿童生存情况。

1.2.4质量控制 在全面调查前,选择铜陵保健院儿保门诊作为预调查单位,再将预调查反馈的情况对调查表修改补充。并于开始调查1周前,统一对调查人员(各医疗机构儿科医生和散居网点儿童保健医生)进行培训,统一调查表的各项标准及填写注意事项。

1.2.5统计学分析 先天性心脏病患儿共65例,对照儿130例。使用EpiData3.0 软件建立数据库,再利用SPSS13.0进行统计学分析。用卡方分析先天性心脏病在不同人口统计学变量分布的差异。然后采用COXX比例风险模型拟合1︰2配对Logistic回归模型分析先天性心脏病危险因素,检验水准α=0.10(双侧)、检验把握度1—β=0.80。

1.3样本含量

按照1︰2配比设计的病例对照研究估算样本含量OR值取2.5,检验水准α=0.10(双侧)、检验把握度1—β=0.80,需要病例62名,对照组儿童124名。本次研究共获有效调查问卷病例组65份,对照组130份,符合上述样本量要求。

2. 结果

2.1 婴儿先天性心脏病发生现况

2.1.1先天性心脏病的发生率 铜陵城区2005年元月-2006年12月分娩活产儿5410人,婴儿先天性心脏病患病人数65例,其中男33例,女32例,发生率为12.01‰。其中7d内发现32例占49.23%,30d内发现38例占58.46%,90d内发现58例占89.23%。

2.12先天性心脏病的类型 居前5位的为单纯性室间隔缺损占30.77%;单纯性房间隔缺损占26.15%;房间隔缺损合并动脉导管未闭占16.92%;动脉导管未闭占7.69%;法洛四联症占6.15%。合并两种类型心脏缺陷14例(21.54%);合并3种类型心脏缺陷5例(7.69%);伴心外畸形5例(7.69%);脑瘫、脑积水及睾丸不对称;耳廓畸形;眼裂小;阴茎短小;左侧腹股沟斜疝;直疝各1例。

2.1.3先天性心脏病的死亡率 铜陵市2005年元月2006年12月出生儿在1岁内因各种原因死亡33例(无意外死亡),死亡率6.10‰。其中先天性心脏病患儿死亡10例,死亡率1.85‰,出生-7d内死亡2例,-30d内死亡2例,-90d内死亡4例,1岁内死亡2例;病死率15.38%,占相应年度婴儿死亡30.30%。法洛四联症死亡3例;合并3种类型心脏缺陷死亡3例,合并两种类型心脏缺死亡3例;1种类型心脏缺陷合并心外畸形死亡1例;伴心外畸形共死亡4例。

2.2调查对象的社会人口学特征

在65名先天性心脏病患儿父亲年龄30.83±5.60(23.00-65.00);母亲年龄28.18±3.21(22.00-39.00);患儿父母文化程度以高中中专和初中为主;家庭经济收入﹥2400元/月为24人占36.9%,1201-2400元/月为20人占30.8%,600-1200元/月为19人占29.2% ﹤600元/月2人占3.1%。在与对照组社会人口学差异分析中,父母年龄变量按照四分位法分类,父母的文化由于文盲和小学人口极少,家庭经济收入组别中由于最低的两个组别中人数较少,所以进行合并。经人口统计学变量中父母年龄、文化和职业在病例组和对照组间的差异没有统计学意义,只有家庭收入两组间的差异显示统计学意义。

2.3调查对象中相关高危因素特征

调查对象中,患儿母亲为初次妊娠33人占50.8%;初产妇58人占89.3%;3人承认为近亲婚配,6人孕期补充过叶酸,在被调查的65名先心患儿的父母均否认有家族遗传史、孕期酗酒史和接触农药史。在调查的65名先天性心脏病患儿母亲孕早期感冒22人(33.85%);孕期住房装潢17人(26.2%);孕期用药15人(23.1%);孕期食欲欠佳13人(20.0%);孕期工作环境装潢5人(7.7%);妊娠剧吐4人(6.2%),患有妊高症2人(3.1%);孕期患有糖尿病1人(1.5%);患有胆汁淤积综合症1人(1.5%)。在调查的65名先天性心脏病患儿母亲不良妊娠史中:自然流产5人(7.7%),人工流产3次以上2人(3.1%),曾经分娩过缺陷儿2人(3.1%);在调查的65名先天性心脏病患儿母亲,孕前没有接受过病毒抗体检测61人,在接受检查的4人中有1人IgG 和IgM阳性。65例先天性心脏病患儿母亲均未做产后病毒血清检测。

2.4 .先天性心脏病的危险因素

2.4.1单因素分析 将与先天性心脏病发生有联系的因素整理成17个研究因素(变量),对各变量进行单因素1︰2配对条件Logistic回归分析(COX 比例风险模型拟合),在α=0.05的水准下,筛选出6个有统计学意义的可疑危险因素。

2.4.2多因素分析 对初筛出的6个可疑危险因素进行多因素1︰2配对条件Logstic 回归分析(COX比例风险模型拟合),入选标准α=0.05, 剔除标准β=0.1,母亲孕期用药、孕期感冒和孕期营养欠佳3个危险因素进入回归方程,各因素参数值及相对危险度见表4。.

 

3.讨论

 

3.1 均衡性比较

病例组与对照组父母文化程度、母亲怀孕时年龄及怀孕时父亲的年龄比较,差异均无统计学意义(P﹥ 0.05),认为病例组和对照组具有较好的可比性。

3.2先天性心脏病发生情况对铜陵地区婴儿健康的影响

铜陵地区婴儿先天性心脏病的发生率12.01‰,高于国内外相关报道。其主要原因是小儿出生后每天由新生儿科医师查房筛查对可疑者均做超声心动图检查,提高了先天性心脏病的发现率,或是否与铜陵是一个重工业城市存在着不同程度的空气污染有关,有待于今后进一步观察研究。其中婴儿先天性心脏病患儿死亡占同时间段婴儿死亡的1//3,先天性心脏病已经成为本地区婴儿死亡的主要原因。

在本次调查中,单纯性室间隔缺损、单纯性房间隔缺损、房间隔缺损加动脉导管未闭发生率居前3位,相同于国内外的有关报道,分别为3.70‰、3.14‰和2.03‰。先天性心脏病的类型构成以单纯性室间隔缺损20例,发生率最高,合并其他心脏畸形7例,二者合计室间隔缺损27例 发生率4.99‰;单纯性房间隔缺损17例,居第2位,合并其他畸形17例, 二者合计房间隔缺损34例,发生率6.28‰;居首位。但是在目前报道不一的先天性心脏病患儿性别差异,在本次调查中没有发现。先天性心脏病患儿如果早期没有出现失代偿现象,难以在日常生活中发现异常症状和体征。先天性心脏病的早期发现对儿童的生长发育有重要意义,早期发现可以对疾病的发展和预后有较为详细的计划,同时早期发现后采取针对的措施可以预防一些并发症的发生。儿童为处于生长发育期的易感人群,如果患儿在儿童期得不到及早的矫正而使病程迁延,并发的慢性疾病事件会严重影响身心健康和社会心理功能的发展,导致这些患儿的生活质量很差,给社会和家庭都造成了沉重的经济和精神负担。本次调查中铜陵地区发现时间以7d和90d发现为主,主要是由于本次调查针对铜陵城区2年内所有活产的新生儿至1岁,通过分娩后医院儿科医生和妇幼保健系统的常规体检,筛查异常体征的儿童,进行超声检查以确诊,提高了先天性心脏病早期的发现率。因此今后应加强先心病的监测及筛查,利用妇幼保健的三级网络纳入常规工作,在产前行超声检查对复杂先心病尽早做出诊断,分娩后在常规体检工作中尽早筛查出先心病患儿,针对不同的类型尽早采取相应的治疗措施和解决办法,对降低出生缺陷的发生,提高先心病患儿的生存质量,促进儿童正常发育和健康成长有着重要的意义。

3.3 危险因素探究对先天性心脏病的影响

先心病是一种多因素疾病,由胚胎期遗传因素和环境因素的共同作用,约80-90% 的先天性心脏病的发生是在内在多基因遗传基础上,胚胎在心脏、血管形成过程中遇到各种外界环境致畸原所触发而引起。环境因素在先心病的发生中扮演着重要的角色,它包括了物理、化学、生物、心理等多种因素。随着社会的不断发展,人们的生存环境和生活方式都发生了变化,影响先心病发生的环境因素可能也发生改变,特别是在先天性心脏病发生率较高的地区,如果能够鉴别和发现高风险因素,做到早期预防和干预,从而降低先天性心脏病的发生。

本次调查中发现母亲孕期患有感冒增加先天性心脏病的发生,国外研究发现,流感病毒与先天性心脏病的发病有关,因为胎儿的心脏胚胎发育的关键时期是在孕第3-8周,即孕早期是胎儿心脏发育的关键时期。在此期间如果母亲发生感染,导致胎儿患先天性心脏病危险性增加。同时孕期用药对胎儿的致畸的影响已有相当多的报道。

本次调查发现孕期营养状况不良是先天性心脏病的危险因素,国内外有研究报道维生素缺乏可导致先心病。其原因可能是因为维生素等缺乏可使血浆同型半胱氨酸(HCY)水平增高,高浓度的HCY可诱发实验动物发生先心病,而丰富的维生素可使血浆中HCY水平降低,避免先心病的发生。高莉洁等研究表明在孕期多食用肉、蛋、豆、奶类食物可以降低先天性心脏病发生的危险性,可能此类食物中富含叶酸等维生素有关。有研究发现,妇女孕早期补充叶酸可以降低先天性心脏病的发生率。

3.3 孕产期医疗保健意识淡漠对先天性心脏病发生的影响

在所有调查的孕母妊娠期补充叶酸预防畸形胎儿的比例只有2%。在本次调查中的65名先天性心脏病患儿在发现后均未作病毒血清检查,患儿母亲在分娩婴儿患有先天性心脏病后,也没有做病毒血清检测,在妊娠期病毒血清检测人数也极少。缺乏主动预防出生缺陷发生的保健意识,因此应加强健康教育的宣传,使孕妇在孕前、孕早期积极预防病毒感染,妇产科和妇幼保健医生指导合理使用药物,孕期营养搭配合理,加强孕妇自我保健排除环境中的致畸因素,科学监测胎儿的生长发育避免先心病的发生。必要时终止妊娠严重的先心病胎儿,减少先心病患儿的出生,可以大大降低我市围产儿出生缺陷的发生率及婴儿死亡率。

胡志伟
胡志伟 主任医师
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