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原创 腓骨截骨术在治疗膝关节骨性关节炎中的综合运用

黄泽鑫 主治医师 广东省中医院 骨科
2017-07-11 2846人已读
黄泽鑫 主治医师
广东省中医院

一、骨性关节炎的病因  广东省中医院骨科黄泽鑫

关节炎症中最常见的便是骨性关节炎,多发于老年人群,男女均可发病。20世纪以来骨性关节炎的发病几率明显增高。在60岁以上人群中,50%人群有影像学表现,其中35%-50%有临床表现。目前对骨性关节炎的病因尚未完全明了,大多数缺乏病因的骨性关节炎被称为原发性骨性关节炎。传统上认为生物因素(如遗传、年龄、炎症等)及机械性损伤造成关节软骨的破坏,从而造成结构上的破坏,进一步引起生物力学方面的紊乱以导致病情加重。既传统观点关节软骨的破坏是主要病因。目前有专家通过实践研究发现膝关节骨关节炎的症状改变与关节软骨磨损情况并无明显相关性,软骨磨损是骨关节炎发展过程中的一种表现而不是主要病因。膝关节骨关节炎的发展与骨质疏松程度特别是疏松与单位面积承受的压强存在正相关性。

二、不均匀沉降理论

指出骨质疏松是该病的始动因素,骨小梁变薄、数量减少,应力的传递与分散功能减弱,骨质难以承受巨大的压力发生微骨折,而外侧平台有腓骨支撑,导致平台内外侧沉降速率不一致。

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三、腓骨截骨术的下肢力学研究

有专家认为腓骨截骨术后外侧收缩肌力下降导致关节合力矩再平衡,故关节接触位置改变、关节接触力下降可能是腓骨截骨术能够缓解疼痛治疗骨性关节炎的原因。国外力学研究实验显示腓骨截骨术术后膝关节面承载中心外移动,内侧承重降低,外侧承重升高,改变膝关节面负荷分布。

在未行腓骨截骨的情况下,腓骨小头与胫骨外侧髁之间的活动度非常小,腓骨对胫骨外侧平台有明显的支撑作用; 腓骨截骨后,腓骨小头相对胫骨外侧髁之间活动度明显增加,失去了支撑作用。膝关节周围软组织的力学特性也发生了改变。

四、腓骨截骨术治疗骨性关节炎的中医解释

有研究表明将膝关节看作一个整体,根据中医阴阳学说再将整体分为阴阳两部分,即膝关节内侧筋骨为阴,外侧筋骨为阳,正常的膝关节是阴阳平衡的状态。然而依据阴阳消长理论,对立互根的。阴阳双方不是一成不变的,而是出于不断增长和消减的变化之中的。

五、腓骨截骨术的适应症

膝关节内翻,伸直受限15-20度以内,且全膝关节炎及滑膜炎症状较轻的患者效果较好。目前研究表明腓骨截骨术后有效率约为70-80%

   广东省中医院二沙岛医院骨科关节团队,综合运用腓骨截骨术治疗膝关节骨性骨性关节炎。通过一次住院,一次麻醉,一次手术,解决患者多个关节问题。目前已开展多例,并取得良好的疗效。

CASE 1

陈某,女,54岁

主诉:反复双膝关节疼痛2年余。

现病史:2年前出现双膝关节疼痛,活动后加重,右侧较重,当时无关节局部肿胀,无下肢放射痛,后于某著名三甲医院确诊,予双膝关节腔玻璃酸钠注射后疼痛较前缓解。后疼痛反复出现,经门诊长期保守治疗,疼痛未见明显缓解。近4个月左膝关节疼痛较前加重,无关节肿胀,无下肢放射痛。

查体:双膝关节疼痛,以左侧为甚,肤色、肤温正常,未见明显内外翻,双膝关节活动受限,未闻及骨搽感,左侧髌骨活动度可,左膝关节广泛压痛,以髌骨内外侧为甚。双膝关节屈曲活动度约15-90度。双侧浮髌试验(-)、髌骨研磨试验(-)。

术前片双膝关节正位片:

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手术方案:左全膝关节置换术+右侧腓骨截骨术

术后X片:

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CASE 2

巫某,男,85岁,马来西亚籍

主诉:双侧膝关节疼痛伴活动受限30年,左侧为甚。

现病史:30年前无明显诱因下出现双膝关节疼痛伴活动受限,左膝为重,无肿胀,行走和上下楼梯后加重,下蹲困难。患者未予重视,间断门诊药物保守治疗,未见明显好转,症状反复。跛行入院,休息后症状可稍有改善,无夜间静息痛。

既往史:高血压病病史10年,冠心病病史5年,前列腺增生10年余,201610月跌倒致右侧耻骨与坐骨交界处骨折。

查体:双下肢等长无畸形;双膝关节无肿胀,肤色、肤温正常,左膝浮髌试验(-),研磨试验(+),前后侧间隙压痛(-),内外翻应力试验(-),活动度:15-90度,麦氏症(-);右膝浮髌试验(-),研磨试验(+),内外侧间隙压痛(-),内外翻应力试验(-),活动度:0-130度,麦氏症(-)。双下肢肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理征未引出。

术前资料:

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手术方案:左全膝关节置换术+右侧腓骨截骨术

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右侧腓骨截骨术:取右侧小腿外侧纵行切口,长约3cm,切开皮肤,钝性分离皮下各层组织,骨膜剥离子剥离骨膜,微型摆锯截骨,截骨长度约1.5cm

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术后X片:

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CASE 3

梁某,60岁,女

主诉:右膝疼痛10年,加重3

现病史:患者10年前无明显诱因下出现右膝关节疼痛,活动后加剧,休息后可缓解,不向周围放射,曾就诊于当地医院,考虑为膝关节病。患者未予重视,时常爬山、上下楼梯。3月前患者因劳累后出现右膝关节疼痛加剧,休息后可缓解,于我院门诊就诊,予对症止痛等治疗后疼痛可减轻。413日于我院门诊行DR双膝关节正侧位片提示:双膝退行性变,右膝关节腔内多发小游离体形成。

查体:右膝关节无红肿,内翻畸形,右侧内翻角度站立位14度,右膝关节以步行、下蹲、上下楼梯时疼痛明显;右膝关节活动度:0-100度,左膝关节活动度:0-110度;双膝浮髌试验(-),髌骨研磨试验(-),前后抽屉试验(-)。

术前X片:

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患者内翻角度过大,单髁的纠正效应有限,学者们提出患膝内翻不应该超过9度或者外翻不能超过14度。因此考虑同侧腓骨截骨以帮助矫正。

手术方案:右膝单髁置换术+右侧腓骨截骨术

术后X片:

CASE 4

周某,82岁,女

主诉:髋、腰部酸痛伴双膝关节疼痛10年,加重4年。

现病史:10年前无明显诱因出现右侧髋关节疼痛,腰部酸痛,伴双膝关节疼痛,以右膝关节为甚,久战站、久行时下肢疼痛明显,未作特殊处理。4年前,患者疼痛进行性加重。先患者坐轮椅入院,患者既往右股骨头无菌性坏死、腰椎椎管狭窄、原发性双侧膝关节病诊断明确。

查体:右膝关节内翻畸形,双膝髌周压痛(+),髌骨研磨试验(+)。左膝活动度:5-110度,右膝活动度0-120度。

术前下肢全长片:

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患者久居香港,股骨头坏死多年,在香港公费治疗需排队等候两年以上,自费私立医院需承担30-50万高额医疗费用。因而特意来广州就医。

  为同时解决患者髋、膝问题,综合考虑各方面因素,决定采取右侧全髋关节置换术+同侧腓骨截骨术。

术后片:

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患者术后术后步态、疼痛改善明显,术后一周康复出院。

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小结:腓骨截骨术

其一,手术安全性好,手术切口小,手术路径可有效避开重要大血管及神经。手术时间短,术中无明显出血,无须术中备血及输血。

其二,手术费用低,没有昂贵的内植物,手术费用明显降低,且避免了各种原因引起的内植物取出风险,减轻了患者的负担。

其三,手术操作简单,便于基层医院开展。对于大医院可开展腓骨截骨联合全膝、单髁、全髋等四级手术联合治疗。

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