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上官磊 三甲
上官磊 副主任医师
西京医院 骨科

腰椎管狭窄症:也可以行微创治疗了

腰椎管狭窄症是引起腰腿疼痛的常见疾病之一,严重影响患者日常生活及工作能力。腰椎管狭窄包括中央椎管狭窄和侧隐窝狭窄和侧隐窝狭窄,将受压的神经根彻底减压松解是治疗的主要目的。最常用的传统手术方法是后路开放椎管减压成形术,虽然减压充分,但创伤大、肌肉软组织剥离广泛、出血多,且对脊柱后柱结构的破坏易出现术后继发性脊柱不稳,同时术后血肿瘢痕形成将导致疗效不佳,导致其中、远期疗效并不理想。随着微创外科的发展,内窥镜手术在脊柱外科的应用日益增加,微创减压手术由于既能满足充分减压的需要又能够最大限度地减少手术带来的损伤和最大限度地保持术后脊柱生物力学稳定,日益受到国内外脊柱外科医生的重视。显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)已被成功应用于LDH的治疗,该技术具有创伤小、组织损伤小、恢复快、术野清晰、可获得与常规开放手术同等疗效的优点,随后又在此基础上METRx手术系统被扩展应用于治疗腰椎管狭窄症,即显微镜下双侧椎管减压术(microendoscopic decompressive laminoctomy,MEDL),尤其是通过单入路进行镜下双侧椎管减压,其目的是在保证减压手术效果的基础上又尽可能减少手术操作创伤、保持腰椎术后力学稳定以及减少与手术相关的术后并发平。西京医院骨科上官磊

单侧入路MEDL的病例选择与术前准备

手术适应证的合理选择对于能否取得满意的术后疗效非常重要,采用单侧入路进行镜下双侧椎管减压,术者首先需具备良好的MED手术操作技能及丰富的经验,必须在术前通过临床表现以及影像学资料判断能否仅采用单侧入路达到双侧减压的目的,尤其是能否满足对侧隐窝与神经根管减辅导员的需要,否则应考虑采用双侧入路甚至开放手术减压。此外,术前需评估是否存在节段不稳以及可能出现的减压术后医源性不稳,尽管内窥镜下减压其损伤小于常规手术,如需要行椎体间融合,则需要具备相应的镜下椎体间融合的工具与植物(如B-twin等),同时可能还需要具备经皮椎弓根钉固定技术与设备,否则应改行常规开放手术或小切口扩张管下PLIF或TLIF手术。

一、手术适应证与禁忌证

(一)适应证

 主要适应于单节段或双节段腰椎管狭窄症,其临床表现为以一侧症状为主的下肢神经根性疼痛、麻木与间歇性跛行,如存在与活动密切相关的明显腰痛或机械性腰痛,则需考虑有无节段不稳。由于是镜下操作,其手术时间较常规手术有所增加,而这类病例多为中老年患者,常合并其他内脏疾病,因此,在选择微创手术的同时,必须权衡手术麻醉时间的延长对其影响,故镜下减压一般选择单节段狭窄病例,对于3个或以上节段椎管狭窄者建议开放常规手术。具体入选标准包括以下方面:

 (1)腰痛伴有或不伴有下肢放射痛。

(2)神经性间歇性跛行,主要由于腰腿痛而行走受限和(或)不能忍受持久站立而引起。

(3)不能耐受运动者。

(4)影像学证实存在退行性腰椎管狭窄并与临床一致者。

(5)经过至少6个月保守治疗失败者。

(6)有腰椎不稳者可考虑结合应用其他脊柱微创稳定或融合手术。

(二)禁忌证

 手术禁忌证主要有以下几点:

(1)临床与影像学不一致。

(2)先天性腰椎管狭窄。

(3)超过Ⅰ°的退变性腰椎滑脱与峡部裂性腰椎滑脱,或术前腰椎明显不稳且不适应于脊柱微创稳定或融合术者。

(4)Cobb角超过20°的退行性腰椎侧凸或存在严重腰椎畸形。

(5)有同节段腰椎手术史。

(6)存在急性感染或肿瘤性疾病。

(7)马尾综合征,或合并巨大中央型椎间盘突出并钙化者。

(8)超过3个节段腰椎管狭窄。

 二、术前处理与准备

 常规正侧位+动力位、CT、MRI,必要时CTM检查。CT很好地显示韧带钙化、关节丧增生及关节突关节的方向;MRI矢状面图像显示神经根也的情况;椎管造影和CTM能较好地显示侧隐窝狭窄与神经根压迫程度,较CT及MRI能更加直观体现狭窄程度。

 单侧入路镜下减压手术方法

 内窥镜下减压手操作与MED相似,其成功的关键在于工作通道的建立以及如何通过单侧通道获得对侧侧隐窝的显露与手术减压。术者需具备良好的开放椎管减压与MED手术基础,熟悉病理解剖知识,需经过一定时间的技能培训,熟练掌握使用MED系统各种设备与器械,同时还需要具备一些特殊的设备如带保护袖套的微动力磨钻、各种角度的枪状咬骨钳等。术中椎管内硬膜外静脉丛出血往往是影响手术操作与进度的主要因素,术者需要具备石室的镜下手术经验,操作轻柔,及时合理地止血以确保术野清晰,否则易造成硬撕裂或神经根融伤,尤其是进行对侧椎管减压操作时。如何判断减压是否充分非常重要,尤其是对于单侧入路,常规开放手术通过单侧入路是无法显露椎管的对侧部的,通过将工作通道倾斜并运用30°角度镜头增大视野范围使得内窥镜下单入路清晰显露对侧部成为可能,尽管如此,工作通道视野的局限性导致对侧神经根管的显露还是受到一定程度的限制,如采用探针探查或结合术中椎管造影仍不能确定是否减压充分,则建议改行双侧入路即再于对侧建立通道与进行镜下减压。

体位与工作通道建立

选择存在下肢神经根症状或症状重的一侧用细定位针自棘突旁穿刺至该侧腰4椎板下缘,依次递增插入椎间盘镜扩张镜扩张管进行肌肉软组织扩张,最后置入直径18mm工作通道,连接自由臂固定前置,清楚显示一侧椎板及其间隙、小关节突内侧部分,建立工作通道。

二、同侧椎管减压

清除视野中椎板外残余软组织,双极电凝止血,咬除椎板间韧带,用椎板咬骨钳咬除上下椎板黄韧带附着部、小节突内侧部分,直角剥离器剥离黄韧带与硬膜之间粘连,咬除黄韧带。根据椎管狭窄情况扩大减压范围,包括椎板下2/3,下位腰体椎板上1/2或半椎板减压、增生内聚的关节突内侧非关节面部分,重点对侧隐窝及神经根管减压。对同时存在椎间盘突出者,保护好神经根后行髓核摘除,进一步咬除关节突增生部分,扩大神经根管,减压至同侧神经根。

三、对侧椎管减压

向内侧咬除黄韧带至棘突椎板交接处,将工作通道管向对侧倾斜,镜下除椎板与棘突间韧带连接的基底部以扩大中央管,以便在30°角度内窥镜直视下进行对侧椎管行部位级部空间的减压操作。

工作通道角度可根据需要调整,潜行咬除对侧椎板深层,可用带保护套的高速小磨钻磨除椎板深层,即将对侧椎板磨薄,将椎管对侧部及对侧侧隐窝扩大成形,咬除对侧黄韧带至硬膜囊对侧外缘处与椎弓根处,根据对侧小关节突增生情况可用磨钻扩大对侧椎间孔与神经根管以解除对侧神经根压迫。

四、术中判断减压效果与椎管造影的应用

术中可行椎管造影来判断手术节段与双侧神经根减压情况,于邻近节段用腰穿针穿刺,注入造影欧乃哌克,调节脊柱手术床,正侧位与双斜位透视了解造影剂通畅及神经根显影情况。减压成功后,直视下可见对侧硬膜囊外侧缘与神经根根袖,用神经探子可探查对侧椎神经根。如探查对侧神经根及术中造影提示仍存在狭窄压迫,可利用一皮肤切口,牵拉之到对侧棘突旁建立对侧工作通道。通过此通道实现对侧椎管镜下减压。

五、缝合切口引流

术中出血可用棉片压迫或双板电凝烧灼静脉丛止血,大量生理盐水冲洗术野,拔出工作通道,常规于椎板外旋转引流管,如双侧入路可双侧引流,缝合筋膜、皮肤切口,术闭。

六、并发症及其预防措施

与手术入路操作相关的并发症发生率并不高。硬膜撕裂是最常见的并发症,其发生与单侧入路需要过多的牵拉硬膜囊以暴露对侧椎管及学习曲线有关,但仍然低于常规开放椎板切除术的硬膜撕裂发生率。此外,术中须显露并保护好神经根,小心剥离硬膜外粘连,否则就易造成硬膜撕裂,但即使术中出现这种情况,也不至于出现长期的严重后果,只要术中及时发现处理,小破裂口用脑棉片压迫即可,大破裂则需做相应处理。如术中未及时发现而继续操作,则可能进一步损伤马尾与神经根,同时造成严重的脑脊液漏。减压完成后应仔细止血,否则尽管有术后引流也还可能出现术后硬膜外血肿形成,严重者会导致症状复发。同时应严格无菌操作,内窥镜严格消毒,术前、术后常规使用抗生素,预防椎间隙感染及皮肤切口感染

六、并发症及其预防措施

与手术入路操作相关的并发症发生率并不高。硬膜撕裂是最常见的并发症,其发生与单侧入路需要过多的牵拉硬膜囊以暴露对侧椎管及学习曲线有关,但仍然低于常规开放椎板切除术的硬膜撕裂发生率。此外,术中须显露并保护好神经根,小心剥离硬膜外粘连,否则就易造成硬膜撕裂,但即使术中出现这种情况,也不至于出现长期的严重后果,只要术中及时发现与处理,小破裂口用脑棉片压迫即可,大破裂口则需做相应处理。如术中未及时发现而继续操作,则可能进一步损伤马尾与神经根,同时造成严重的脑脊液漏。减压后完成仔细止血,否则尽管有术后引流也还有可能出现术后硬膜外血肿形成,严重者会导致症状复发。同时应严格无菌操作,内窥镜严格消毒,术前、术后常规使用抗生素,经预防椎间隙感染及皮肤切口感染

七、术后处理、疗效评价与随访

术后3日内常规使用抗生素及静滴甲基强的松龙80mg,2/日,术后1日拔除引流管,术后3日带腰围下床,5~7日后开始腰背肌功能锻炼,3~4周后去腰围继续腰背肌功能锻炼持续6个月。

单侧入路内窥镜下双侧椎管减压技术分析

退变性腰椎管狭窄症的病理基础是关节突增生内聚、黄韧带肥厚、椎间盘突出钙化造成椎管容积减少而造成神经根或马尾神经受压,同时静脉丛也受压造成血流障碍,从而引起一系列症状。传统手术方法开放椎板减压成形术虽能提供广泛减压,但大量的回顾性或前瞻性研究文献经荟萃分析显示其中期疗效优良率仅为64%,远期优良率更低。造成其中、远期疗效欠佳的原因主要在于减压时椎旁肌广泛剥离、棘上与棘间韧带切除、关节突结构的破坏,这些手术操作进一步加重了退变病变本身已存在的稳定性降低,从而造成术后医源性腰椎不稳,故常需要同时行预防性椎弓根钉内固定及植骨融合术。植入椎弓根螺钉意味着需要更大范围的肌肉剥离与显露,这进一步加重了椎旁肌肉软组织的损伤,从而引起肌萎缩、肌肉减弱与肌肉失神经支配,这也是造成术后腰背痛的主要原因,同时整合也会带来了相应的问题。因此,理想的手术方法是既能恢复椎管容积、满足神经根充分减压,双能最大限度维持脊柱生物力学的稳定性。

一、单侧入路内窥镜下双侧椎管减压的意义与疗效

单侧入路双侧腰椎管减压技术最早由Young于1988年提出,从此经过改良并成功地应用于临床,各种基础与临床研究也证实了其有效性。Guiot等采用显微内窥镜对人尸体腰1~腰5各节段椎管减压进行研究,通过将工作通道倾斜并运用30°角镜头增大视野范围,内容镜下单入路与内窥镜下双侧入路、开放双侧入路手术一样可获得相同的良好术野显露,并优于开放单侧入路手术,这表明单入路能满足中央管及双侧隐窝的充分减压。Khoo等自1999年开始应用显微镜实施单侧入路双侧椎管减压治疗腰椎管狭窄症,取得与传统开放手术相近的疗效。Ikuta报道单侧入路双侧减压,每节段平均手术时间为124min、出血量为68ml,术后MRI显示椎管明显俯拍,术后JOA评分较术前提高72%。

既往关于单侧入路双侧腰椎管减压的报道大多病例较少、随访时间短,直至2006年Oertel等报道了对102例腰椎管狭窄症采用单侧入路显微内窥镜下双侧减压,97.7%的患者术后症状即刻改善,平均5.6年的中期随访其疗效优良率为85.3%。术后所在患者下肢痛及间歇性跛行症状缓解,术后复查CT显示神经根管扩大。术后并发症包括膜膜撕裂、脑脊液漏

疗效按Nakai标准(优:疼痛消失,无运动功能受限,恢复正常工作和活动;良:偶有疼痛、能做轻体力工作;可:有些改善,仍有疼痛,不能工作;差:有神经根受压的表现,需进一步手术治疗)评定。

由此可见,将MED技术扩展运用到椎管减压(MEDL)治疗腰椎管狭窄症是可行的,具有切口小,组织剥离损伤少、出血少、并发症少、术后恢复快的优越性,其疗效相似甚至优于常规开放手术。单侧入路双侧减压获得良好疗效的具体原因包括以下:

(1)采用扩张管扩张技术建立工作通道,无需广泛剥离骶棘肌和损伤其支配神经支,良好保留了术后骶棘肌尤其是多裂肌功能;单侧入路也直接避免了对侧软组织的损伤。

(2)腰椎管狭窄病理性改变大多出现在椎板间隙水平,以关节复合体水平最严重,也就是工作通道显露区域,便于镜下减压操作。

(3)由于术野放大6.4倍,可精确确定咬除椎板和关节突的范围,最大限度地保留大部分关节突,较好的保留了脊柱稳定的骨性结构;镜下操作更加准确,粘连松解能更精细,能有效避免神经根或硬膜囊损伤。

(4)对侧椎管为潜行减压,保留了对侧椎板外层及大部分关节突结构,同时也保留了棘突与棘上韧带,这些后柱骨与韧带结构的保留有利于维持术后脊柱的稳定性。

(5)通过向上下调整通道方向,能通过一个1.8~2.0cm的小切口对相邻两个节段同侧椎管实施手术,且保留部分椎板骨桥,以阻挡椎管外组织水肿压迫和粘连。

 利用METRx手术系统单侧入路可以清楚地显示同侧硬脊膜囊、神经根及神经根出孔处,通过调节工作管道及方向还可显示椎管对侧后部,从而对侧椎管进行减压,显露对侧椎弓根对于双侧减压是极其关键的,直视下减压对侧神经根孔是足够安全的。

 二、技术要领

(一)基本要求

 内窥镜下椎管减压必须具备丰富的开放手术经验及熟练的内窥镜下操作技巧,并严格掌握适应证。如术中进入椎管困难、出血较多、止血困难、视野不清、减压不满意及神经或硬膜损伤难以处理时应转为常规开放手术。

(二)手术节段定位

 明确引起症状及需要减压的节段,通常影像学表现为狭窄最为严重的节段最可能导致患者症状,需注意有无移行椎或解剖异常导致诊断与定位错误。

(三)切口选择

 单节段狭窄一侧黄韧带或椎间盘钙化选择钙化侧椎板间隙入路,无钙化者选择临床症状重的一侧椎板间隙入路。双节段狭窄取双间隙之间切口,通过皮肤牵拉而建立上下节段入路。虽然内窥镜下手术影响视野的肌肉组织过多切除,增加椎旁肌的损伤,造成术后疼痛,故对广泛多节段狭窄症仍应选择开放手术。

(四)通道管置入的理想位置

 从上位椎板下缘与下关节突内侧缘交界入路为最佳,因为该区域存在潜在的后间隙,远离硬膜囊神经根,是较为安全的区域。腰4/5节段椎间隙一般位于椎板间隙偏上,故通道内上2/3为腰4椎板下缘,下1/3为黄韧带;腰5/骶1节段,椎间隙一般位于椎板下方,故通道内上1/3为腰5椎板下缘,下2/3为黄韧带。

(五)减压顺序

 依次为上位椎板下缘、下位椎板上缘、关节突内侧部分、黄韧带,有椎间盘突出者应摘除其髓核,坚持以神经根为中心的减压原则,扩大狭窄的侧隐窝,显露神经根并沿神经根扩大神经根管,至神经根彻底减压。切除侧隐窝后壁的黄韧带前应在其浅面进行减压钝性分离操作,以避免损伤其深部的神经根,待减压后再切除黄韧带,如此手术可完成同侧神经根的背侧腹侧包括对侧椎管背侧的有效减压,但难以对椎管腹侧中央部分及椎管对侧腹侧减压。

(六)椎管内出血的处理

 咬除黄韧带前用直角剥离器分离黄韧带与硬膜囊间的粘连可减少硬膜囊外脂肪中小血管出血,如出血可用双极电凝止血;因局部椎管狭窄导致椎体后方静脉丛压力高而容易破裂出血,有时处理较困难,应尽量减少剥离器反复推移神经根或硬膜囊,以免引起其破裂;对已破裂的静脉丛应尽量用双极电凝止血,如无效则用小块明胶海棉与脑棉片压迫止血;充分减压包括摘除突出椎间盘髓核有助于静脉丛压力下降及止血;每次操作的出血需及时止血,切忌出血较多时术者情绪急躁、盲目操作。

 三、减压范围、减压标准与术中造影的意义

(一)减压范围

 减压宽度通常达上关节突内侧1/3,充分暴露并沿神经根减压直至解除神经根压迫,双侧神经根受压必须双侧减压。

(二)减压标准

 彻底减压后神经根过度张力消失变松弛,可横向移动5mm,镜下因受压而变扁或弯曲的神经根色泽由灰暗转为白色并可见光泽,外形恢复常态,其伴行努张静脉好随之恢复,硬脊膜囊不再有压迹而膨降起。

(三)术中造影的意义

 主要目的在于了解对侧神经根减压效果,指导减压范围,通过与术前造影比较,如对侧神经根显影差或不显影,提示减压不充分,则需改双侧入路。

 四、再手术率与术后不稳

 腰椎退行性变本身的自然进程、椎板骨再生逐渐造成再狭窄、腰椎完整性受损导致的术后不稳有关,文献报道腰椎管狭窄后路减压术后手术区域骨再生可发生于44%~94%的患者,因此骨再生被认为是脊柱不稳的一种表现。由于手术不仅仅只是影响手术局部,常常会影响到脊柱包括邻近节段,术后腰椎退行性病变可继续发展,由于邻近节段椎间盘突出或椎管狭窄需要再手术发生率文献报道为9.8%。

 采用单侧入路双侧椎管减压由于损伤小,更好地保存了腰椎后柱结构,减少术后骨再生,因此术后远期再狭窄、切段不稳以及由此需要再手术文献报道再手术率为6.9%,低于全椎板切除与开放双侧椎板减压术后。常规开放减压术后可能出现腰椎滑脱,术前无滑脱者术后出现滑脱发生率最高达31%,如术前已存在滑脱者术后滑脱加重发生率更高,因此对于这类病例如采用开放手术减压则多需要融合。对于术前为稳定的滑脱采用单侧入路镜下减压术后并不一定会加重不稳,因此存在滑脱并非就是需要融合的一个绝对指征。

 总之,采用显微内窥镜下椎管减压术治疗腰椎管狭窄症充分体现了微创优越性,其手术切口小,对椎旁肌肉干扰小,最大限度维持了腰椎稳定性;其手术精确度高,创伤小,术后并发症少,患者可早期下床活动,能较快重返工作,可以取得相当甚至优于常规手术治疗效果。

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