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梁军
梁军 主任医师
北京爱尔英智眼科医院 眼科

《中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014)》

来源:中华眼科杂志2014年12月第50卷第12期
作者:中华医学会眼科学分会眼底病学组北京爱尔英智眼科医院眼科梁军
随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展,新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)的普遍建立,早产儿、低体重儿的存活率明显提高,曾在发达国家早期就已出现的早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)在我国的发病有上升趋势。ROP严重时可导致失明,是目前儿童盲的首位原因,对家庭和社会造成沉重负担。
ROP的发生原因是多方面的,与早产、视网膜血管发育不成熟有关,用氧是抢救的重要措施,又是致病的常见危险因素。出生孕周和体重愈小,发生率愈高。2004年卫生部颁布了中华医学会制定的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,积极推动了我国早产儿救治和ROP防治的工作进程,但目前ROP的防治任务仍十分严峻。ROP最早出现在矫正胎龄(出生孕周+ 出生后周数)32周,早期筛查和正确治疗可以阻止病变的发展。为进一步解决这一严重影响早产儿生存质量的问题,做好ROP的防治工作,减少ROP致盲率,中华医学会眼科学分会眼底病学组重新修订中国早产儿视网膜病变筛查指南,供临床应用。
一、疾病定义、分区和分期、专业术语
1.定义:ROP是发生在早产儿和低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病。
2.病变分区:按发生部位分为3个区(图1):
Ⅰ区是以视乳头中央为巾心,视乳头中央到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆;
Ⅱ区以视乳头巾央为中心,视乳头巾央到鼻侧锯齿缘为半径画圆,除去Ⅰ区之后的环状区域;
Ⅱ区以外剩余的部位为Ⅲ区。
早期病变越靠近后极部(Ⅰ区),进展的风险性越大。
3.病变分期:病变按严重程度分为5期(图2~7):
(1) 1期:约发生在矫正胎龄34周,在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线;
图2 早产儿视网膜病变1期眼底像
(2) 2期:平均发生于矫正胎龄35周(32-40周),眼底分界线隆起呈嵴样改变;
图3 早产儿视网膜病变2期眼底像,可见分界线隆起呈嵴状
(3) 3期:平均发生于矫正胎龄36周(32-43周),眼底分界线的嵴样病变上出现视网膜血管扩张增殖,伴随纤维组织增殖;阈值前病变平均发生于矫正胎龄36周,阈值病变平均发生于矫正胎龄37周;
图4 早产儿视网膜病变3期眼底像,可见嵴上出现新生血管
(4) 4期:由于纤维血管增殖发生牵拉性视网膜脱离,先起于周边,逐渐向后极部发展;此期根据黄斑有无脱离又分为A和B,4A期无黄斑脱离,4B期黄斑脱离;
图5 早产儿视网膜病变4A期眼底像,可见周边牵拉性视网膜脱离
图6 早产儿视网膜病变4B期眼底像,为图5患儿3周后,可见周边牵引性视网膜脱离累及黄斑
(5) 5期:视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。病变晚期前房变浅或消失,可继发青光眼、角膜变性、眼球萎缩等。
图7 早产儿视网膜病变5期眼底像,可见视网膜全脱离
4.专业术语
(1)附加病变(plus disease):指后极部至少2个象限出现视网膜血管扩张、迂曲,严重的附加病变还包括虹膜血管充血或扩张(图8)、瞳孔散大困难(瞳孔强直),玻璃体可有混浊。附加病变提示活动期病变的严重性。存在附加病变时用“+”表示,在病变分期的期数旁加写“+”,如3期+;
图8 早产儿视网膜病变(附加病变)眼部外观,可见虹膜新生血管
(2)阈值病变(threshold disease):Ⅰ区或Ⅱ区的3期+,相邻病变连续至少达5个钟点,或累积达8个钟点,是必须治疗的病变。阈值病变平均发生在矫正胎龄37周;
(3)阈值前病变(pre-threshold disease):指存在明显ROP病变但尚未达到阈值病变的严重程度,分为“1型阈值前病变”和“2型阈值前病变”。1型阈值前病变包括Ⅰ区伴有附加病变的任何一期病变、Ⅰ区不伴附加病变的3期病变、Ⅱ区的2期+或3期+病变(图9);2型阈值前病变包括Ⅰ区不伴附加病变的1期或2期病变,Ⅱ区不伴附加病变的3期病变。阈值前病变平均发生在矫正胎龄36周;
图9 早产儿视网膜病变(I型阈值前病变)右眼眼底像,可见Ⅱ区2+病变
(4)急进型后极部ROP(aggressive posterior ROP,AP-ROP):发生在后极部,通常位于Ⅰ区,进展迅速、常累及4个象限,病变平坦,嵴可不明显,血管短路不仅发生于视网膜有血管和无血管交界处,也可发生于视网膜内;病变可不按典型的1至3期的发展规律进展,严重的“附加病变”,曾称为“Rush”病,常发生在极低体重的早产儿(图10)。
图10 急进型后极部早产儿视网膜病变眼底像
二、筛查指南
2004年的指南颁布后,我国ROP有所控制,但出生体重和孕周尚无本质改善,故新的筛查标准仍维持2004年的标准。
1.出生孕周和出生体重的筛查标准:
(1)对出生体重<2000g,或出生孕周<32周的早产儿和低体重儿,进行眼底病变筛查,随诊直至周边视网膜血管化;< span="">
(2)对患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史,儿科医师认为比较高危的患者可适当扩大筛查范围。
2.筛查起始时间:首次检查应在生后4~6周或矫正胎龄31~32周开始。
3.干预时间:确诊阈值病变或Ⅰ型阈值前病变后,应尽可能在72h内接受治疗,无治疗条件要迅速转诊。
4.筛查人员要求:检查由有足够经验和相关知识的眼科医师进行。
5.筛查方法:检查时要适当散大瞳孔,推荐使用间接检眼镜进行检查,也可用广角眼底照相机筛查。检查可以联合巩膜压迫法进行,至少检查2次。
6.筛查间隔期:
(1)Ⅰ区无ROP,1期或2期ROP每周检查1次;
(2)Ⅰ区退行ROP,可以1~2周检查1次;
(3)Ⅱ区2期或3期病变,可以每周检查1次;
(4)Ⅱ区1期病变,可以1~2周检查1次;
(5)Ⅱ区1期或无ROP,或Ⅲ区1期、2期,可以2~3周随诊。
7.终止检查的条件:满足以下条件之一即可终止随诊:
(1)视网膜血管化(鼻侧已达锯齿缘,颞侧距锯齿缘1个视乳头直径);
(2)矫正胎龄45周,无阈值前病变或阈值病变,视网膜血管已发育到Ⅲ区;
(3)视网膜病变退行。
ROP
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ROP,作为疾病,是早产婴儿的盲症,表现为早产婴儿视网膜病变(ROP),随着体重不足婴儿的生存率日益增加,这种眼疾在发展中国家越来越普遍。同时,ROP也是一种库存规划方法;术语“光栅操作”的简称。
中文名
晶状体后纤维增生性眼病
外文名
ROP
病理
呼吸窘迫的表现
对象
早产儿
疾病
听语音
简介
晶状体后纤维增生性眼病(简称ROP)。因为早产儿眼睛的血管未形成,容易受各种因素如新生儿窒息、吸氧、感染(脓毒血症、念珠菌感染等)、动脉导管未闭、输血、应用激素等的影响而发生ROP。早产和\或低出生体重是基础因素,吸氧是主要因素之一,也有没有氧疗史而发生ROP的。
新生儿视网膜血管化始于胚胎16周,生后1个月内仍继续发育至完全血管化。如提前出生,因有呼吸窘迫的表现,需人工给氧治疗,正在发育的血管对高浓度氧极为敏感,氧引起不成熟的视网膜血管内皮损伤、阻塞,继而出现活动增殖。晚期并发近视、视网膜色素沉着、视网膜牵拉,视网膜格子样变性、裂孔、脱离,闭角型青光眼、弱视及斜视等。
早产儿视网膜病变依病变严重程度分为1、2、3、4、5期。早期病变越靠后,进展的危险性越大。3 期以前的病变,如及时进行激光治疗或冷凝治疗可中止病变的进展,使患儿的视力能正常发育。但如果患儿的病变进展到4期,视力则会受到一定的影响;进入5期后,手术的成功率低,只能保留光感。特别值得一提的是,从3期到4期,仅仅几周的时间,病情迅猛发展。更让大人们麻痹大意的是,1期到4期,患儿的外观基本正常,不易被家长察觉,以致延误“战机”。俗话说,过了这个村,就没这个店。错过了这个“时间窗”,孩子有可能永远陷入无边的黑暗之中。
发病
ROP主要发生在比较小的早产儿,出生体重越低、胎龄越小,ROP发生率越高、严重程度越重。CRYO-ROP小组对出生体重及胎龄与ROP的发病率及病情严重程度进行统计分析,发现出生体重(BW)<750g、750~999g、1000~1250g的早产儿rop发病率分别为90%、78.2%、46.9%,胎龄£27w、28~31w、332w的早产儿rop发病率分别为83.4%、55.3%、29.5%。通过对76例抢救成功的高危新生儿进行眼底检查,发现足月儿无一例发生rop,12例rop全部为早产儿,平均胎龄为31.75w,平均bw为1647g。郭异珍等发现bw500~750g、750~999g、1000~1249g、1250~1499g的早产儿rop发生率分别为86%、65%、48%、15%,胎龄25~27w、28~30w、31~33w、34~36w的早产儿rop发生率分别为74%、44%、26%、18%。总之,在胎龄小于32周或出生体重小于1500克的早产儿,rop发生比较高。< span="">
筛查方法
由于早产儿吸氧存在发生ROP的风险,早期诊断显得非常重要。根据发达国家的经验,早期诊断ROP最好的办法就是开展筛查,如果早期得到治疗的患儿预后大为改善,因此,建立筛查制度,尽早进行眼底检查,成为ROP早期诊断及治疗的关键。
有效的筛查既要及时检测出阈值ROP,又要减少不必要的检查次数。Hutchinson等对179例阈值ROP激光治疗后进行回顾分析,认为初次筛查的时间最好同时考虑实际日龄和纠正胎龄。目前,国内外大部分学者均主张对GA£32w或BW£1500g的所有早产儿,以及BW>1500g但临床症状不稳定或吸过氧的早产儿,在生后3-4w或PA32w时应开始进行眼底检查。
3、检查方法:一般用间接眼底镜和屈光度20-30D的透镜进行眼底检查。检查前半小时用0.2%环戊通和1%新福林充分扩大瞳孔,检查时用一滴0.5%丙氧苯卡因先使眼球麻醉,然后用开睑器将眼睑分开,结合用巩膜压迫器以观察极周边视网膜的情况。整个检查过程最好在护理人员、新生儿科医生、眼科医生的共同协作下完成,尤其是VLBW以及作过气管插管病情尚不稳定者,应同时监测生命体征,以防止眼心反射所致心动过缓发生。为减少乳汁吸入并发,检查后30分-2小时方可进食,应监测血糖以防低血糖发生。
间接眼底镜检查有一定的主观性,可能存在漏诊,需要检查者有较高的技术。近年也有采用先进的眼底数码相机检查,既方便又准确,可以照片的形式记录。
表 早产儿ROP眼底筛查及处理措施
眼底检查发现 应采取的处理措施
无ROP病变 隔周随访1次,直至矫正胎龄42周
I期病变 每周随访1次,直至病变退行消失
II期病变 每周随访1次,直至病变退行消失
III期阈值前病变 考虑激光或冷凝治疗
III期阈值病变 应在72小时内行激光或冷凝治疗
IV期病变 玻璃体切除术,巩膜环扎手术
V期病变 玻璃体切除术
筛查制度
建立ROP筛查制度是一项系统工程,需要多方面合作,需要有高度的责任心。尽管2004年4月卫生部和中华医学会颁发了《早产儿医疗用氧和早产儿视网膜病防治指南》,规定要建立早产儿视网膜病筛查制度,但是2年过去了,全国仅少数地区和医院开展了筛查,还需要做更大的努力,推动筛查工作的开展。
5、家长的责任心:有些家长对筛查不重视,认为比较麻烦,有些认为不要紧,延误筛查。因此,必须与家长进行沟通,给家长讲明白。
筛查管理
在具体筛查工作中有许多问题需要协调解决,必须对筛查的过程和筛查的病人进行有序管理,做到该查的必须查,该什么时候查就必须什么时候查,一个不能漏。
1、筛查过程管理:包括筛查制度的管理、新生儿医生的管理、眼科医师的培训、随访制度等。
预防
新生儿抑或小婴儿的视觉异常除明显畸形外,一般较难发现,一直要等到半年以后,随着症状明显,家长才有察觉;此时对于某些先天性眼病的治疗已显得过晚。那么如何尽早发现新生婴儿的视觉发育异常呢?专家教你几招:
一、用手电筒照眼睛。此时新生儿立即闭眼。轻开眼皮照瞳孔,瞳孔会缩小,此谓瞳孔对光反射。
二、头眼协调动作。新生儿低头前倾、眼球向上转;头后仰,眼球向下看,此谓洋娃娃眼。
三、短暂原始注视。用一个大红色绒球在距眼20厘米处移动60度角的范围,能引起新生儿注视红球,头和眼还会追随红球慢慢移动,此谓头眼协调。
四、运动性眼球震颤。在距新生儿眼睛前20厘米处,将一个画有黑的垂直条纹的纸圆筒或鼓(长约10厘米,直径约5-6厘米),由一侧向另一侧旋转,新生儿注视时会出现眼球震颤,即眼球会追随圆筒或鼓的旋转来做水平运动。此谓视觉运动性眼震。
若以上四项检查均达标,说明新生儿视觉发育良好,否则应立即请医生作进一步检查,尤其是对早产儿。

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