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李格 三甲
李格 主任医师
中日医院 中西医结合心脏内科

史载祥教授中西医结合治疗高血压的临床思路

    中西医学对高血压的发病机制,从不同的理论体系出发有各自的认识,治疗理念上也有较大的差异,中医重视气血、脏腑、阴阳的平衡,强调心理、整体、环境的调整,能有效改善症状;西医注意血压指标及危险分层,可有效、迅速控制血压,但中西医治疗高血压病的共同目的是最大限度地降低心血管的死亡率和病残率。史老师在治疗高血压病的同时,注意患者所有已知的可逆性危险因素,如高胆固醇血症、糖尿病肥胖及吸烟等,危险因素越多,具有的临床情况和症状越复杂,其主要心血管病的危险性越高。治疗上应该从多方面调整。对肥胖、糖尿病、高脂血症等有效控制有利于血压的下降。头痛、失眠、腹胀、便秘等症状的解除,更有利于降压药的发挥。为此中西医有机结合,是治疗高血压病的一条重要途径。中日友好医院中西医结合心脏内科李格

 

1.       中药调整体质,增强机体对降压药的敏感性:高血压病是遗传和后天环境复合作用的结果,目前西医治疗着眼于降低血压,以此减少靶器官的损伤,控制并发症的出现。所以要求患者必须终生服药。中医治疗从全身机能状态失调入手,注重患者的体质差异,分析其他脏腑器官的病变与血压升高症状的关系,寻求引发高血压病的环境因素,诸如情志、饮食、居住条件等,针对这些致病因素,决定治疗方案。由此中医辨证治疗高血压时会产生如下问题:

为何中药降压作用慢,改善症状快?

人们在防治高血压病的临床实践中发现,西药降压作用快而强,但临床症状改善有时不理想,如失眠、便秘等长期困扰患者。还有患者伴随服用降压西药,还新增加一些不适表现。其原因除了西药本身具有的不良反应外,有些患者血压升高后一直未用药,造成对高血压的长期耐受,血压虽高并无临床症状,用西药使血压降低后反而出现头晕、头痛、心悸等症状。

鉴于上述情况,中药降压从整体调节,多数情况下起效较慢,对短期内降低血压难以如愿,但用药针对临床症状,辨证施治,在缓解和消除高血压病的伴随症状有较大优势。随着症状的逐步改善,血压也可平稳下降。

无症状高血压,如何辨证论治?

大多数无靶器官损害的高血压患者往往没有临床症状,处于“无证可辨”的状态,是中医临床相对“盲区”之一。考虑患者的依从性,此时可建议先用西药,也是一简便的选择。当然用药后反而出现症状者,除重新调整所用西药外,可依辨证论治,结合患者中医体质类型(包括舌象、脉象及问诊、望诊所得)适当加用中药及中成药。史老师多选用如脑立清,牛黄清心丸、杞菊地黄丸和天麻钩藤颗粒等,可方便患者服用。

中药治疗高血压病是否需要长期用药?

史老师临床发现:对症状显著者,在选用西药的同时按辨证施治给予中药治疗,早期介入,待症状缓解或消失,逐渐减少西药的用量,中药也可兼顾服用方便的因素,简化处方改为成药以至逐步减停。过程可能需数月乃至数年的时间,达到对高血压的满意疗效。(附病案为例)

2.  中药与西药需配伍应用,才能取得最佳疗效:

西药降血压以其药理作用可分为利尿剂、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂和α-阻滞剂、ATⅡ受体拮抗剂等。中西医结合治疗高血压时,除常规辩证外,结合现代药理研究,从专病专方入手,可加强中药的降血压效果。比如可结合辨证选用具有利尿剂作用的中药车前草、泽泻、益母草、防己、茯苓、桑白皮等;具有β-阻滞剂作用的如葛根、佛手、淫羊藿等;具有血管紧张素转换酶抑制剂作用的如山楂、何首乌、白及、木贼草、红花、海金沙、胆南星、牛膝、青木香、瓜蒌、降香等;具有钙拮抗剂作用的如川芎、当归、大蒜、赤芍、丹参、牡丹皮、前胡、五味子、茵陈等。

西药也可辨证应用。中医治疗高血压病强调辨证论治,整体观念,临床往往分为肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚、痰浊中阻、血脉瘀阻、阴阳两虚等证型,选用中药方剂时药理作用针对上述证型。在中西医结合治疗高血压时,史老师选用西药降压药时可结合上述辨证、体质类型加以区别,有助提高疗效。如依据已有的研究结果,对痰湿中阻型患者选用利尿药或并有利尿作用的降压药(如吲达帕胺)效果较好,阴虚阳亢或肝肾阴虚型选用ACEI类降压药更佳,血脉瘀阻型选用钙拮抗剂、扩血管类药更为合适,肝阳上亢型建议可选用β—阻滞剂。

通过中西药理相互渗透,有机结合对提高降压效果、减少降压药物用量以及不良反应都有所裨益。

3.    对高血压病的靶器官损害,采取中西医结合防治:

西药降压迅速,有利于尽早达到目标血压,但延缓或逆转靶器官损害是一漫长的过程,既是坚持长期有效控制血压亦未必达到目的。中医药在即时降压疗效方面不如西药,但突出整体观念,强调整体阴阳、气血、脏腑平衡,往往可在多层面、多靶点上发挥作用(与西药集中、专一的治疗方向形成鲜明对照),在保护、逆转靶器官损害上已有较多的工作积累:如许多研究证明中药对高血压病左室肥厚有一定程度的逆转并且对其血管活性物质也有显著影响。对高血压病引发的心力衰竭、心肌供血不足、脑卒中、肾功能衰竭等中西医结合治疗都有明显优势。

4.重视高血压病的非药物治疗:

 在《中国高血压防治指南》中提出对临界高血压(SBP140-149mmHg, DBP90-94mmHg)阶段可先用非药物疗法。中医在这方面有较丰富内容,并不局限在高血压病早期。中医学在长期经验积累的基础上,也有现代实验研究以及较严格的临床观察均证实非药物治疗可有效降低血压。史老师认为,药物治疗固然重要,但不要忘记中医理论的优势是未病先防,已病防变。在我国,存在着高血压发病率、致残率、死亡率均高,而知晓率、治疗率、控制率均低的“ 三高三低”现状。在对高血压患者进行中西医结合治疗积极控制好血压外,还应将高血压的有关知识普及到民众,教会患者预防的方法,尤其要将高血压病对心、脑、肾的危害性讲清楚,用“ 管好嘴、用好腿”来指导患者减少高血压及其并发症的危险因素,提高了患者的服药依从性,锻炼身体的主动性,调整饮食结构的自觉性,最终才会从根本上控制好血压,即防重于治。

合理膳食,中医强调“医食同源”,中医学依人体脏腑阴阳将人群分为不同类型,而食物、蔬菜、水果依其五味和寒热特征也可分为不同的种类,并均有不同的属性,且按中医理论可有不同的脏腑归经。如酸入肝,苦入心等,如患者体质属心肝火旺型,可建议多食苦瓜、芹菜、苹果、蒿梗、柠檬、柚子等酸苦清泄的蔬菜水果。

李格
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