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林金芳 三甲
林金芳 主任医师
复旦大学附属妇产科医院 妇科

林金芳教授:围绝经期该如何补充雌孕激素?

围绝经期要干预吗?雌激素到底要不要补?许多中年女性发出这样的疑问。丁香园特邀复旦大学附属妇产科医院林金芳教授,跟大家聊聊围绝经期应该如何补充雌孕激素。

林金芳 教授
复旦大学附属妇产科医院教授、主任医师、博士生导师。
复旦大学附属妇产科医院生殖内分泌专科前主任,现任指导。
复旦大学附属妇产科医院临床药物试验机构主任、上海市女性生殖内分泌诊疗中心主任、中华医学会妇产科分会全国生殖内分泌学组副组长、全国内镜学组委员。
中华医学杂志编委、中华妇产科杂志编委、中国实用妇科与产科杂志、国际生殖健康/计划生育杂志常委。

Q
对于什么样的围绝经期 AUB-O 患者,您会推荐其做诊断性刮宫治疗?
林教授:如果患者月经紊乱病程长,超声显示内膜厚,特别是异常增生,患者出血又多,我们常推荐其做诊刮治疗。诊刮的好处是:一方面,刮宫起到止血的作用;另一方面,通过刮宫能够知道子宫内膜有没有发生病变。
Q
围绝经期 AUB-O 的患者,在止血以后经常出现复发,对此我们该如何处理呢?
林教授:由于患者卵巢功能衰退,出血往往会重演。这时我们控制出血常采用孕激素。孕激素定期使用,子宫内膜定期撤退,从而控制月经周期。
Q
围绝经期 AUB-O 的患者止血后,为了预防复发,我们如何选择孕激素?您会推荐患者用多长时间?
林教授:对于围绝经期的患者,我们一般会选择副作用少、天然的孕激素,比如地屈孕酮。地屈孕酮是天然的孕激素,没有任何副作用。

围绝经期患者要长期服用孕激素。如果使用地屈孕酮停药时月经撤退了,说明患者体内有一定水平的雌激素,这种情况下地屈孕酮每个月都要用,就像模拟正常的月经周期。因为围绝经期妇女排卵以后的孕激素消失了,就必须在月经的 14 天以后补充孕激素,服用 10 天,这样能够起到保护子宫内膜的作用。
Q
口服避孕药是否适用于围绝经期妇女 AUB-O 的患者?
林教授:口服避孕药有一定的血栓风险。围绝经期的患者,往往因为年龄较大,可能会伴有一些内科疾病的因素,特别是有一些禁忌证,这时是不能服用避孕药的。
Q
合成的孕激素是否适用于围绝经期 AUB-O 的患者?
林教授:天然孕激素和合成孕激素的功效相当,所以应该避免应用具有代谢副作用以及有血栓风险的合成孕激素,而选择应用天然孕激素,如地屈孕酮。
Q
如果子宫内膜没有充分转化,是否增加子宫内膜癌发生的可能?
林教授:长期的无排卵会引起子宫内膜的增生改变。子宫内膜增生改变有等级的差别,开始是简单型增生,逐步发生为复杂性增生,之后就是不典型增生。

不典型增生就是癌前病变,最后可能发展为子宫内膜腺癌。这个过程是因为长期不排卵,子宫内膜受到雌激素长期作用,而没有孕激素保护所引起的。

所以这类患者,如果不使用孕激素保护,子宫内膜癌的发病率会大大的增加。因此围绝经期患者出现月经紊乱必须去医院就诊,医生要给予定期的孕激素保护。
Q
中药调理是否可以充分转化子宫内膜?
林教授:围绝经期患者排卵功能衰退,中药里没有确定功效的孕激素成分,所以中药调理是无法调出排卵的,只用中药调理是存在风险的。
Q
微粒化黄体酮如果不足量使用是否可以充分转化子宫内膜?
林教授:微粒化孕酮也是一类天然的孕激素,它的生物学效应是口服剂量的十分之一。比如说一片微粒化黄体酮的剂量是 50 mg,我们服用至 100 mg 一天两次,即一天的总量 200 mg,那么它的药效,即起到保护子宫内膜作用的剂量还是不够的。所以现在有了天然孕激素地屈孕酮,我们一般都推荐围绝经期病人首选地屈孕酮。
Q
如果足量使用微粒化黄体酮是否可以充分转化内膜,是否会带来副作用?
林教授:微粒化黄体酮的最高剂量是 300 mg,50 mg 一片。一般医生的处方都是 100 mg 一天两次,也就是一天最多用到 200 mg。而起到孕激素作用的有效成分仅仅是这 200 mg 的十分之一,而其他成分会引起部分患者头晕等副反应。

如果再增加剂量,药效增加不多,但副作用增加较多。所以这个药物对充分转化内膜的药效是不够的。
Q
地屈孕酮转化子宫内膜的效果,您觉得怎么样?
林教授:有研究比较了各种孕激素对子宫内膜转化的药效,其中地屈孕酮 10 mg 每天,用 14 天,总量 140 mg,这个剂量对子宫内膜能够起到充分的转化作用。而且因为地屈孕酮是天然的,没有任何的代谢副作用,也没有血栓风险,所以是很安全的药。
Q
医生对于经期还要使用雌激素是有顾虑的,雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片是 28 天的制剂,月经来潮时仍然给予雌激素,是否会导致内膜脱落的不完整?
林教授:由于卵巢功能衰退,有些围绝经期的患者出现了更年期症状,这是因为雌激素水平下降引起的。因此必须要补充雌激素,而且要天天服用。使用了雌激素,患者不能排卵,所以必须要用孕激素。

雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片的药盒里共 28 片药,前面 14 片只是雌激素,后面 14 片是含有地屈孕酮的,后面 14 天的剂量和用药时间能够充分起到保护子宫内膜的作用,所以这个配方是非常合理的。

真诚赞赏,手留余香
林金芳
林金芳 主任医师
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