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李鸥
李鸥 主任医师
好大夫工作室 妇产科

宫颈癌筛查

宫颈癌的预防,主要靠筛查。根本上讲,癌症是无法预防的,宫颈癌也是,我们所做的,不是阻止人得癌症,而是通过监视,让癌症在我们眼皮底下发生,不要等它偷偷地长大。本文全干货,无鸡汤,不解释。

筛查项目四阶梯

第一阶梯:宫颈细胞学
宫颈细胞学检查是宫颈癌筛查的核心。

第二阶梯:HPV筛查
虽然HPV高危型被证明和宫颈癌发病有因果关联,但是它只是必要条件,不是充分条件。因为感染高危型HPV而进展为宫颈癌的人,仍然是少数人,这和乙肝病毒诱发肝癌是同样的道理。如果以HPV检测作为宫颈癌筛查的第一阶梯,那么会有无数人被过度诊断,过度治疗。因此,HPV检测目前只认为作为细胞学检查结论不确切的时候的补充手段比较有意义。

第三阶梯:阴道镜下宫颈活检(或+宫颈管搔刮)
如果发现有异常,接下来就需要通过活检来进一步证实。活检只是为了进一步明确诊断,请注意“进一步”三个字,不是说做了活检,诊断就一定明确了。
宫颈管搔刮可以认为是阴道镜活检的补充,主要意义在于对考虑腺癌,或者怀疑宫颈管病变者可预防漏筛。

第四阶梯:宫颈锥切术(LEEP锥切、冷刀锥切)
宫颈锥切才是宫颈癌筛查的终点。做到宫颈锥切这一步,对癌前病变诊断才算完全明确了。

宫颈细胞学检查,宫颈涂片、TCT、LCT有什么区别?选哪个更好?
宫颈涂片:又叫巴氏涂片,是最早的宫颈癌筛查手段,方法简单,价格低廉,缺点是,能取到的脱落细胞数量有限,检出率低(老百姓喜欢说的准确性,实际这里应该叫检出率)。

TCT:宫颈液基细胞学,是用刷子从宫颈上刷更多细胞,经过处理后制片在显微镜下观察,这就能取到更多的细胞,漏掉的可能性更低。

LCT:其实就是TCT的升级版,通过细胞沉降、分层,浓集更多的有效细胞,进一步提高诊断效率。

所以可以看出,LCT和TCT要比传统的巴氏涂片更高档,应该说准确性会更高。不过很遗憾的是,目前并有数据证实,高档的检查手段能明显降低人群总体上因宫颈癌病死的人数。所以我认为,用那种方法并不重要,有条件用好的就用好的,没条件用好的巴氏涂片也行;更关键的还是合理的筛查时间间隔。简单点说,就是要记得复查。

HPV检查,定量的好还是分型的好?
市面上的HPV检查有定量的,和分型检查两种方式,其主要目的都是检查HPV高危型。
出定量报告的HPV检查,主要就是HC2检查,它的报告有具体数值,小于1为阴性,大于1为阳性,值越高,说明病毒含量越高。优点在于有具体数值,可以比较,可以了解动态变化。缺点在于,不知道具体是哪个型别的HPV感染。
分型检查方法,报告单上只会体现,xx型HPV阳性或者阴性,优点就在于能知道具体是哪种HPV感染,缺点是体现不了感染程度。

选哪个?如果一定要选一个,我选能定量的,因为复查的时候可以和之前的结果比较,能知道病毒清除的情况。但话说回来,知道了又能怎样呢?人类对病毒的攻克至今仍然有限,主要是靠身体自然清除为主。

所以,无论选哪种方法,目前有参考意义的结论,还只停留在“有”和“没有”高危HPV感染这个层面,因此选什么方法就显得不那么重要了,就看你就诊的医院引进的那种方法,就选哪种方法,不用太挑剔。

什么时候做细胞学筛查?
21岁以下,不用检查。
21~29岁,每3年做一次检查。
30~65岁,每3年做一次检查;或者和HPV同时做,可以每5年做一次检查。
65岁以上,如果之前检查都正常,以后不用查了。如果以前没查过,那继续查。
以上是针对没查出问题的人。

宫颈细胞学查出来问题怎么办?
1、什么样的结论表示没查出问题?
宫颈细胞学表示没有发现“癌”或者“癌前病变”的报告形式包括:
未见上皮内病变及恶性病变
炎性反应性背景
宫颈轻度/中度/重度炎、建议治疗后复查。
这几种形式的结论都表示没发现宫颈的癌变或者癌前病变,可以放心睡大觉。
“宫颈轻度/中度/重度炎,建议治疗后复查”:这个结论不是诊断宫颈炎的标准,很多人拿着这个结论来找我治疗宫颈炎,然而笔者认为,宫颈炎的诊断应该要更慎重一些。宫颈细胞学的病理学结论中的宫颈炎诊断,是以炎性背景、细菌背景为依据,而临床诊断首先要看症状体征。很多人其实不是宫颈炎,而是阴道炎。所以需不需要治疗,还要参考症状和白带常规。
为什么建议治疗后复查:宫颈细胞学检查的目的是要看宫颈脱落细胞,如果炎性背景太重,会影响视野,影响病理医生对宫颈脱落细胞的诊断,极大降低了诊断效率。这才是建议治疗后复查的核心意义。

2、细胞学结论为ASC-US:结合高危型HPV检查结果来判断。
如果高危HPV阳性,建议做阴道镜活检
如果高危型HPV阴性,建议半年后复查
ASC-US意思是没有临床意义的不典型鳞状细胞。没有临床意义,就意味着可能是正常的。因此,只有同时合并高危HPV感染的时候,才有意义。

3、细胞学结论为其他异常,都应该做阴道镜活检。
宫颈细胞学报告的结论根据宫颈癌风险从低到高分别为:
ASC-US < ASC-H < LISL < HISL < 鳞状细胞癌
此外,结论如果有AGC,建议同时做宫颈管搔刮。
注释:
ASC-H:无法排除高度病变的不典型细胞
LSIL:低度鳞状上皮内病变
HSIL:高度鳞状上皮内病变
AGC:不典型腺细胞

什么时候需要做宫颈管搔刮?
阴道镜检查不满意(想取活检,看图片又不好下手,评估不了整个移行带病变情况。)
细胞学为AGC(不典型腺细胞)
CIN2、CIN3做的激光、冷冻等治疗,半年后复查细胞学时建议结合宫颈管搔刮。
简单点总结,就是怀疑宫颈管可能有问题的各种情况。

阴道镜下活检和(或)宫颈管搔刮之后怎么办?
1、阴道镜检查+宫颈管搔刮:如果阴道镜检查不满意,应该做宫颈管搔刮。宫颈活检结果和宫颈管搔刮结果共同评估。
2、CIN1:半年后复查细胞学+HPV。对于HPV阳性者,建议继续半年复查一次细胞学。如果连续2次细胞学都正常,以后可以常规3年检查一次。
如果一直都是CIN1呢?——建议物理治疗,LEEP、激光、冷冻等都可以。治疗后半年复查。
3、CIN2或CIN3:建议做冷刀锥切。CIN3无生育要求,要求切除子宫的,在没有其他病理异常或高危因素的情况下可以考虑子宫全切,但是笔者不建议直接这么做,还是建议先做锥切,锥切结果出来确定无浸润癌了再做全切。
不想做冷刀锥切,做LEEP、激光、冷冻可不可以?——如果细胞学结果是ASC-US或者LISL,阴道镜结果满意的话,可以考虑这么做。
还没生育,不想做物理治疗可不可以?——活检结论为CIN2,细胞学结论为ASC-US或者LISL,可以暂时不治疗,建议半年后复查细胞学,但是,有风险。
宫颈CIN2或者3,已经做了激光或者冷冻怕治疗不彻底怎么办?——6个月后复查细胞学和宫颈管搔刮。
4、活检结果为AIS(原位腺癌),或者微浸润癌:建议做诊断性锥切。首选冷刀锥切。当然LEEP锥切,如果能保证宽度在5mm以上,也是可以的。建议同时做内膜活检。
5、活检结果为浸润癌:当宫颈癌处理。两名副高以上的妇科肿瘤医生对病人进行妇科查体,核定临床分期,制定治疗方案。

宫颈锥切之后怎么办?
1、CIN:
锥切前诊断CIN,锥切后诊断仍然没发现浸润癌,并且切缘无病变:
这就算临床治愈了,后面定期随访就行了。如果是CIN3,年龄大,也不愿意保留子宫,也可以再做子宫全切,不过你得想清楚,医生通常不主动推荐。
锥切前诊断CIN,锥切后诊断仍然没发现浸润癌,但是切缘有病变:
办法一,6个月后复查细胞学和宫颈管搔刮;
办法二,专科医生会诊后,直接做子宫全切。
2、锥切发现浸润癌:按宫颈癌处理
3、锥切发现可疑微小浸润癌:建议再次锥切,明确诊断。

孕妇怎么办?
孕妇可以做TCT和HPV检查,但是只要没发现癌,原则上一般不建议取活检、做锥切和宫颈管搔刮。一切等孩子生了,产褥期过后再说。

你能从中参考什么?
通过以上内容大致可以回答你如下问题:
我是否需要做宫颈活检?
我是否需要做宫颈管搔刮?
我是否需要做宫颈锥切?
我就做激光、冷冻、微波等治疗可以吗?

以上内容参考内容来自宫颈癌筛查NCCN指南2012第2版。关于宫颈筛查,和宫颈CIN的处理,基本都在里面了,仅仅作为参考涨知识用,遇到各种具体问题,请以你的主治医生的意见为准。

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