手术治疗颈内动脉狭窄的临床经验

刘鹏 叶志东 王非林凡 曹德生 樊雪强

中日友好医院 心脏·血管外科北京 100029

摘要：

目的：总结颈内动脉内膜切除术（CEA）治疗颈内动脉重度狭窄的临床经验。

方法：1998年10月至2008年5月，共为155例患者进行颈内动脉内膜切除术160次。男98例，女57例。年龄51—86岁，平均66岁。术前有短暂性脑缺血（TIA）发作55例，21例术前曾患脑梗塞。所有患者术前均行选择性颈动脉造影检查明确颈动脉狭窄，其狭窄程度均大于70%，其中狭窄程度大于95%有80例，同时对侧颈动脉伴有狭窄或闭塞的患者有35例。73例患者术前同期行冠状动脉造影检查证实同时合并冠心病；其中23例患者同期行冠状动脉搭桥术。

结果：155例术后临床症状明显改善，1例出现舌下神经损伤，随访6—60个月，1例随访期间因心脏病死亡，余均病情稳定。

结论：颈内动脉内膜切除术是治疗颈内动脉重度狭窄的安全、有效的方法。

关键词：颈内动脉内膜切除术，颈动脉狭窄

Clinical experience of surgical treatment for internal carotid stenosis

Liu Peng, Ye zhidong, Wang Fei, et al

Department of cardiovascular surgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China

Abctract:

Objective: To summarize clinical experience of carotid endarterectomy (CEA) for treating severe stenosis of internal carotid artery. Methods: 155 patents with internal carotid artery stenosis were treated by CEA from Oct. 1998 to April. 2006. 98 cases are male, 57 cases are female. Age ranged from 51-86 years old. Transient ischemic attack (TIA) involved in 55 cases, 21 cases had history of cerebral infarction. All cases were diagnosed by selective angiography, stenosis was large than 70% in all cases and over 95% stenosis of internal carotid artery were found in 80 cases; contralateral carotid artery was also involved in 35 cases; 73 cases were found coronary artery stenosis by coronary angiography. Simultaneously CEA and coronary artery bypass grafting (CABG) were performed in 23 cases.

Results: clinical symptom significant alleviated in all cases postoperatively, one case had hypoglossal nerve injury. Follow-up period was 6-60 months. 1 case was died of heat attack during follow up period

Conclusion: CEA is an effective and safe treatment for treating severe stenosis of internal carotid artery

Key words: carotid endarterectomy, carotid stenosis

1998年10月至2008年4月，我们对颈内动脉狭窄大于70%的155例病人施行了颈内动脉内膜切除术（CEA），手术效果良好，现报道如下：

1. 临床资料 1998年10月至2008年4月，共为155例患者进行颈内动脉内膜切除术160次。男性98例，女性57例。年龄51—86岁，平均66±5岁。有症状患者95例，其中短暂性脑缺血（TIA）发作55例，21例术前有脑梗塞史；121例患者有高血压病史，98例患者有高脂血症，73例患者有冠心病史，71例患者有糖尿病，54例患者有外周血管疾病，91例患者吸烟。所有患者术前均行选择性颈动脉造影检查明确颈动脉狭窄，其狭窄程度均大于70%，其中狭窄程度大于95%有80例，同时对侧颈动脉伴有狭窄或闭塞的患者有55例；颈动脉分叉位于第2颈椎水平或以上者16例；73例患者术前同期行冠状动脉造影检查证实同时合并冠心病23例同期行冠状动脉搭桥术。54例患者术前同期行下肢动脉造影检查发现有外周血管疾病，其中12例患者同期行髂动脉支架植入术，9例患者同期行股-股动脉人工血管搭桥术。

2. 手术方法：所有患者采用气管内插管静脉复合麻醉。沿胸锁乳突肌前缘做切口。分离动脉时，颈动脉窦用1%利多卡因浸润封闭以防颈动脉窦反射，注意避免损伤舌下神经、迷走神经。经静脉按量（1mg/kg）给予肝素5min后用分别阻断颈内动脉、颈外动脉和颈总动脉。纵行切开颈总动脉和颈内动脉，颈内动脉远端的切开要超过狭窄平面，放置颈动脉转流管，剥离并切除内膜斑块，境内动脉远端切断的内膜用8-0 prolene 滑线固定3-4针，以防术后出现夹层产生内膜活瓣影响血流。用肝素盐水（肝素12500u/500ml盐水）冲洗内腔后，采用颈动脉人工血管补片并用7-0 prolene线连续缝合切口，打结前开放颈内动脉排气、再阻断。打结后依次开放颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉；均放置引流管。术后8小时开始抗凝治疗。术后控制血压在术前水平±10%，使用甘露醇、地塞米松减轻脑水肿。

3. 结果 手术后30天内无死亡病例，26例患者带气管插管返回重症监护病房，其中23例同期行冠状动脉搭桥手术的患者在术后24小时内完全清醒，拔除气管插管；其余132例患者均在术后即刻顺利拔除气管插管；颈动脉阻断3-6分钟，平均4分钟。95例术后临床症状明显改善，如：ITA消失，记忆力明显好转、语言障碍恢复等；1例出现舌下神经损伤，经治疗后好转出院。术后引流量不多，均在24小时内拔出引流管。术后经超声检查或造影检查示术侧颈动脉开放良好。随访6—60个月，1例随访期间因心脏病死亡，余均病情稳定。

4. 讨论

大量多中心前瞻性随机对照试验已证实：颈动脉内膜切除术很明确能明显降低因颈内动脉严重狭窄所致的脑梗塞的危险，是治疗有症状和无症状颈动脉狭窄的金标准。[1-3]在国外该手术已经成为常规手术，近年来，在我国因发病率呈明显上升趋势，颈动脉内膜切除术的手术例数也逐年增长，我们就该手术的适应症、手术技巧、术后处理等问题讨论如下：

4.1手术适应症 由于颈动脉的狭窄程度与临床症状、脑梗塞的发生率不成正比，因此，对手术适应症的讨论至今无统一认识[1，2]。目前国内多数学者认为可参照国外经验将颈动脉狭窄分为轻度（狭窄程度小于30%）、中度（狭窄程度30%—69%）、重度（狭窄程度70%—99%）；有症状和无症状两种类型。无论国内还是国外对有症状、重度狭窄病人行CEA手术治疗是公认的适应症；对无症状、重度狭窄及有症状、中度狭窄病人的手术问题，因医院、专家不同而异。我们认为，在一些条件好的医院、有经验的医师对此类病人应行CEA手术治疗。当然还要对手术的危险程度、病人的一般状况以及术后生存年限等综合考虑。本组95例患者术前经造影检查其颈动脉狭窄程度均大于70%，对于有/无临床症状都是手术的适应症。

4.2手术技巧 手术需在放大镜或显微镜下操作，其成败与医师的手术技术有直接关系。颈内动脉远端内膜的完整切除并用要用8-0 prolene线确切固定是手术成功的关键，有关术中是否使用转流管（shunt）还没有统一结论[4，5]。目前，基本上有3种方法（1）全部使用shunt。（2）根据术中监测结果决定。（3）原则上不使用shunt。本组155例病人中均采用颈动脉转流管。我们认为，熟练掌握转流管的操作后，常规应用转流管较为安全。

4.3术后处理 行CEA手术的病人大多是高龄病人，同时合并高血压、糖尿病等多种疾病。尽管术前都已得到很好控制，术后也要密切观察病情、及时处理，早期ICU监测是必要的。高血压是CEA术后最常见、最危险的并发症之一，尤其是术前高血压控制不稳定的病人。有报道CEA术后有19%的病人发生术后高血压，且这些病人中有10%发生神经功能障碍，持续不能控制的高血压可增加脑出血的危险[6]。有21%的血压正常病人于CEA术后48h出现高血压，其病理机制可能与手术引起颈动脉压力感受器敏感性异常有关。也有报道，CEA术后低血压的发生率为5%，对液体和低剂量苯肾上腺素反应灵敏，但通常于术后24—48h内缓解，此情况需与心源性低血压相鉴别。由于颈部皮肤、皮下组织松软，术后又不能加压包扎，术后伤口渗血常见，但一般只要术中止血彻底、无活动性出血都不必二次手术清除。较大或急剧增大的血肿需行血肿清除术。我们常规切口放橡胶条引流，术后用1kh沙袋压迫协助止血。155例中仅1例出现轻度血肿，未给特殊处理，8h后根据引流情况开始抗凝治疗。过渡灌注综合征一般多发生在重度狭窄、长期低灌注的病人。Bille等[7]认为，术前高度狭窄远端的大脑半球存在慢性相对低灌注状态，该部位血管呈最大程度的扩张以确保足够的血流。这种慢性血管扩张可导致自动调节功能丧失；高度狭窄纠正后，正常或增高的灌注压使血流恢复到以前浇灌注不足的大脑半球，由于自动调节功能麻痹，不能有充分的血管收缩以保护毛细血管床，会导致脑水肿和脑出血。因此，术后除严格控制血压外，应常规给予甘露醇减轻脑水肿。脑出血是CEA术后最严重的并发症，尤其是对高龄、高血压、重度狭窄、病史长的病人，术后48h内要提高警惕。

4.4 关于手术与支架介入的对比

近年来颈动脉支架的应用，尤其是脑保护伞的应用使得颈动脉血管成型及支架植入术（CAS）被广泛地应用于临床，但近期有关研究值得国内同行重视。.2007年12月的血管外科杂志发表了McPhee等人的文章，综述了2003-2004年期间259,080患者分别行手术或支架治疗，在有症状组中，死亡率支架组是手术组的7倍，脑血管意外支架组是手术组的4倍；无症状组中，死亡率两组相当，但脑血管事件发生率支架组是手术组的2倍。在2008年2月血管外科杂志发表Brahmanadam等人的文章，总结了1998—2006年10临床试验共3580患者接受手术或支架治疗颈动脉狭窄，30天内的脑血管事件及死亡率无论在有症状组或无症状组，支架组均高于手术组。

因此，目前还没有足够证据证明支架治疗颈动脉狭窄比手术风险小，手术仍然是治疗颈动脉狭窄的首选方法。

总之，根据本组155例的临床经验我们认为颈动脉内膜切除术是治疗颈内动脉严重狭窄的有效安全的手术方法。