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刘焰华
刘焰华 副主任医师
淮南东方医院 心内科

什么是高血压?

什么是高血压

高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症,分为原发性高血压和继发性高血压,在高血压患者中前者占95%以上,后者不足5%。我国是高血压大国,推算目前高血压患者已达一亿五千万以上。   安徽省淮南市东方医院集团总院心内科刘焰华

高血压的预防

(一)改进膳食结构

1.限盐:我国人群每日每人平均摄钠量折合成食盐相当于7-20克,远高于WHO建议的每人每日5克以下的标准,初步应控制在10克以下,待适应后再减至7克,争取3-5年达到5克的标准。

2.增加钾的摄入:我国膳食普遍低钾,钠/钾比值偏高,北方尤甚。在限盐的同时增加钾的摄入是预防高血压的重要措施,造成缺钾的主要原因是北方新鲜蔬菜、水果的摄入偏少所致。全国营养学会建议每人每月吃蔬菜12千克(相当于每天400克),水果每月1千克。

3.增加钙的摄入:钙可降低血压,我国人群普遍摄入不足,大部分人达不到我国营养学会建议的每日600毫克的标准。造成我国膳食中钙偏低的重要原因是我国动物性食物尤其是奶及其副食品少,钙的来源不足所致。因此,在有条件的情况下,提倡饮牛奶是增加钙的有效措施。也可增加富含钙的其它食物如豆制品及海产品等。

4.增加优质蛋白质:优质蛋白质一般是指动物蛋白质和豆类蛋白质。根据目前我国的实际情况适当增加食物中的优质蛋白质,不但可增强人民体质,还可起到预防高血压脑卒中的作用。中国营养学会建议我国成人每人每月摄入谷类14千克,薯类3千克,蛋类1千克,肉类1.5千克,鱼类500克。

5.保持脂肪酸的良好比例:生活条件较好的情况下尤应注意,使总脂肪保持在总热量的30%以下,具体措施是保持以植物油为主的食用油,减少含饱和脂肪较多的肥肉或肉类食品。

(二)防止超重和肥胖

防止超重和肥胖至少应包括两方面的内容;一是防止从膳食摄入过多的热量;另是增加体育活动。这在做静态工作缺乏体力活动的人和儿童尤其重要。防止超重减少膳食总热量应减少食物中含热量多的成分如脂肪、精制糖、糕点等,还要适当控制主食的进食量。开展露天的体育活动也助于减轻体重。有高血压危险倾向的人控制及减轻体重,常是预防高血压的有效措施。

(三)提倡减少饮酒或戒酒

酒精已被公认是高血压的发病因素。我国成年男子的饮酒率较高,虽然我国近年来已向低度白酒发展,但仍有部分人饮用60度以上的白酒(国外46度的酒被认为是最高度的烈性酒)。为预防高血压最好不饮酒,已有饮酒习惯的人要减少饮酒量,每天最好控制在白酒50~100毫升、啤酒300毫升以内。已有高血压危象倾向的人,如有家族史者和超体重者均应坚决戒酒。

(四)提倡戒烟

吸烟和高血压的关系虽然尚未肯定,但它和冠心病,某些肿瘤及呼吸系统疾病的关系已得到证明。在人群中对高血压进行一级预防常是对人群中冠心病、脑卒中进行一级预防的主要组成部分,因此对吸烟加以反对。

(五)从儿童时期开始预防高血压

预防儿童高血压的目的也是预防成人高血压,不但儿童及少年时期血压偏高者成人后患高血压的机会增多,而且许多与高血压发病有关的习惯都是早年养成的。另外良好的性格,爱好体育运动的习惯,有规律的生活也应从儿童少年时期开始培养。


高血压的诊断和分级

国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准:理想血压:收缩压<120 mmHg,舒张压<80 mmHg;正常血压:收缩压<130 mmHg,舒张压<85 mmHg;正常高限:收缩压130-139 mmHg,舒张压85-89 mmHg;1级高血压:收缩压140-159 mmHg,舒张压90-99 mmHg(亚组:临界高血压,收缩压140-149mmHg,舒张压90-94mmHg);2级高血压:收缩压160-179 mmHg,舒张压100-109 mmHg;3级高血压:收缩压≥180,舒张压≥110 mmHg;单纯收缩期高血压收缩压≥140 mmHg(亚组:临界收缩期高血压,收缩压140-149mmHg),舒张压<90 mmHg。当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准。

高血压药物治疗的原则

目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物有6大类,即 利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和α1受体阻断剂。应用原则如下:①对1、2级高血压,任何药物开始治疗时应从小剂量开始,以减少副作用。②尽量应用每日一次,作用持续24小时的长效药物。③合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用,一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物,而不增加第一药物的剂量。④降压目标为降至正常或“理想”水平。即对于中、青年患者或合并糖尿病的患者,血压降至135/85mmHg或正常范围内;对≥60岁的老年患者将血压降至140/90mmHg以下。⑤贵在坚持服药。

 

抗高血压药的临床应用

利尿剂

噻嗪类利尿剂不论单用或联用,都有明确的疗效,近年来对代谢的副作用如低钾血症、糖代谢异常、脂代谢异常等日益受到临床的重视,目前较少单独使用并尽量小剂量应用。新型利尿剂吲达帕胺的上市,使利尿剂在原发性高血压治疗中的地位又有新的提高,常用剂量仅表现为轻微的利尿作用,主要表现为血管扩张作用,降压有效率在70%左右,且不具有传统利尿剂易造成代谢异常的副作用。

β受体阻断剂

β受体阻断剂降压安全、有效,单用一般能使收缩压下降15~20mmHg。目前第一代的β受体阻断剂普萘洛尔已较少使用,临床常用的有美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。其中比索洛尔为可每日1次的新型高度选择性β受体阻断剂,服用方便,副作用小,值得推荐。

钙拮抗剂

用于高血压的钙拮抗剂可分为三类,即:1. 二氢吡啶类,以硝苯地平为代表,目前第一代的短效制剂硝苯地平已较少应用,临床多使用缓释和控释制剂或二、三代尼群地平、非洛地平、氨氯地平等;2. 苯噻氮唑类,以地尔硫卓代表;3. 苯烷胺类,以维拉帕米为代表。后两类亦称非二氢吡啶类,多用于高血压合并冠心病和室上性心律失常的病人。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

这组药物口服大多1小时内出现降压效应,但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应。其中卡托普利作用时间最短,需每日2~3次服药,其它大多新型的如苯那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利等均可每日一次服药。ACEI能安全有效地降低血压,其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。主要副作用为干咳。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

ARB是继ACEI之后的对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)的抗高血压药物。与ACEI比较,它更充分、更具选择性地阻断ARS,且不具有干咳、血管神经性水肿等副作用。目前国内应用较多的是氯沙坦、缬沙坦,其次是伊贝沙坦和替米沙坦。

α1受体阻断剂

这类药物临床应用的不够广泛,其原因是:1. 它可导致直立性低血压,故要求首次减半睡前服,其实直立性低血压的发生率不足1%。2. 是单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效。代表药物为哌唑嗪,其次是特拉唑嗪和多沙唑嗪等。此类药物可缓解前列腺肥大引起的症状,因此前列腺肥大的老年人可考虑首选。

联合用药

单用一种药物治疗高血压其有效率即使在轻度原发性高血压人也仅有50-70%,虽然加大剂量可提高疗效,但同时也增加了不良反应的发生率。临床上为了增加疗效,减少不良反应通常采用联合药物疗法来治疗高血压,HOT试验证明联合用药十分有效。联合用药充分增加降压效应约比单药治疗大2倍,因此可依据病人的血压及合并症不同情况合理地选择联合方案。推荐的联合方案如下:①利尿剂+ACEI或ARB;②利尿剂+β受体阻断剂或α受体阻断剂;③钙拮抗剂+ACEI;④钙拮抗剂+α受体阻断剂;⑤二氢吡啶类钙拮抗剂+非二氢吡啶类钙拮抗剂;⑥二氢吡啶类+β受体阻断剂;⑦钙拮抗剂+ACEI+利尿剂;⑧ACEI+钙拮抗剂+利尿剂+α受体阻断剂。可能不适当的联合如下:①二氢吡啶类+利尿剂;②β受体阻断剂+非二氢吡啶类钙拮抗剂;③β受体阻断剂+ACEI。

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