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刘志刚 三甲
刘志刚 主治医师
陕西省肿瘤医院 胸部肿瘤外科

食管癌影像诊断

一.食管癌的影像学检查方法

    除了明确诊断外,影像学检查还应特别注意为食管癌患者提供肿瘤分期的资料,以便设计合理的治疗方案及评估预后。

食管癌的影像学检查较多,如钡餐造影检查、CT检查、MR检查及腔内超声检查等。每种检查方法有其优越性和局限性,如食管钡餐造影检查只能观察和了解食管腔内情况,而无法了解肿瘤有无外侵和转移。CT及MR检查有利于观察肿瘤有无外侵或转移,而不能很好地显示食管腔内病变的全貌。食管钡餐造影检查是诊断食管肿瘤的一种简便、经济、实用而有效的方法。陕西省肿瘤医院胸部肿瘤外科刘志刚

(一)X线检查:食管造影是诊断食管癌的一个最简便实用的方法,检查食管癌患者时应特别注意以下几点:

   (1)注意钡剂的调制,使其具有良好的粘附性及流动性。

   (2)应做气钡双重造影,更好地显示病变的形态、轮廓、范围、粘膜及舒张度,对疑为早期癌的患者更是必不可少的步骤,透视时必需仔细观察食管全长(包括贲门胃底部)以免遗留多段病变。

   (3)作细致的胸部透视,观察肺部、纵膈有无转移瘤或其它疾病,胃泡的大小,其内有无软组织肿物。

   (4)必须选择显示病变最佳的时间和摄片,除了对局部病变拍摄左、右前斜位点片外,对颈段食管应拍摄侧位片,显示其与气管的关系。此外应拍摄食管全长,包括贲门胃底部。

 

(二)CT扫描:应空腹检查,增强扫描有助于显示邻近的心脏大血管,提高对比度,患者一般取仰卧位,吞服稀的碘溶液及气体以显示食管腔。参考食管造影片在病变部位采取薄层扫描(2MM--5MM)或重建,减少部分体积效应使肿瘤与周围结构的关系显示清楚。

 

(三)MRI:空腹扫描,T1及T2加权像,局部薄层连续无间隔,横断面、矢状面扫描可以显示肿瘤与周围组织的关系,冠状面有助于观察纵膈淋巴结。

(四)食管腔内B超:用7.5MHz的换能器,其空间分辨率可达0.2mm,穿透深度可达5cm--7cm,可以显示食管壁各层及区域淋巴结。

 

.食管癌的影像学表现

   ()早期食管癌的食管钡餐造影表现:

    1)斑块型:也称为隆起型。病变处粘膜不规则稍有肿胀隆起,表面粗糙呈颗粒状,粘膜粗细不均可有中断,如卧蚕状,亦或伴有浅表糜烂的小龛影,局部管壁略僵硬,扩张有或无受限。

2)乳头型:肿瘤呈结节状、乳头状或息肉状隆起,突入管腔,形成充盈缺损,其边缘与周围粘膜分界清楚,局部粘膜中断,管壁舒张度差,瘤体表面偶见糜烂,似桔皮状。较大的乳头型早期食管癌有时与进展期食管癌难以鉴别。

    3)糜烂型:也称之为凹陷型。病变处粘膜紊乱中断,有糜烂或浅表溃疡,钡餐造影表现为不规则斑点状存钡区,也可呈虚线状或地图状改变,部分病例的凹陷边缘粘膜可有轻微隆起。管壁舒张稍受限。

4)平坦型:癌肿位于粘膜表面,病变处粘膜既无隆起,又无凹陷,局部粘膜仅呈充血改变,食管造影常常无阳性表现,有时可见局部管壁略僵硬。往往通过内镜活检才能确定病变的性质及部位。

    ()中、晚期食管癌的影像表现

    1.食管钡餐造影检查

    (1)髓质型:病变范围较长多侵及食管全周,呈不规则的充盈缺损,食管壁增厚僵直,粘膜破坏,钡餐造影表现为深浅不同,大小不等的溃疡和结节状隆起。管腔狭窄,钡流不畅或梗阻。病变与正常食管的移行呈斜坡状,肿瘤外侵明显者管腔走行扭曲成角。

    (2)蕈伞型:病变常限于部分管壁,呈扁平的蕈状充盈缺损,突入管腔内,表面可光滑,但多数为表面有溃疡或糜烂的与食管长轴一致的肿物,边缘较为整齐,与正常食管的移行带清晰,局部粘膜破坏。病变对侧食管壁可规则柔软。

(3)溃疡型:病变常只侵犯部分管壁,形成边缘不规则、底部凹凸不平的溃疡,溃疡底往往深达肌层或穿透肌层。食管钡餐造影表现为较深的龛影,边缘稍有隆起,管腔狭窄可不明显。

(4)缩窄型:病变累及食管全周,管腔呈环状或漏斗状狭窄,范围短,一般小于5CM。肿瘤与正常食管分界清楚。病变段粘膜平坦,近端食管明显扩张。

(5)腔内型:病变处见管腔内较大的息肉状充盈缺损,并浸润食管壁,肿瘤表面有糜烂或浅溃疡所致的斑片状的钡剂残留,局部管腔增宽膨大。钡流受阻不明显。

    2.CT扫描检查

    (1)肿瘤的腔内外生长情况:CT的横断面图像能观察肿瘤造成的食管壁不规则增厚,肿块可向腔内或腔外生长、可全周或偏心生长,食管腔受压变小不规则,偏于一侧或完全闭塞。肿瘤与周围纵隔内组织、器官的脂肪间隙是否清晰则可提示肿瘤有无外侵。

   (2)气管支气管受侵:气管或支气管明显受压造成形态改变或后壁不规则,提示气管或支气管受侵。

   (3)主动脉受侵:肿瘤与主动脉相邻处脂肪间隙消失,接触面>90°、主动脉管腔局部变扁者,可以提示主动脉有受侵可能;相邻处脂肪间隙存在,接触面<45°者提示主动脉可能未受侵。

   (4)心包受侵:肿瘤与心脏相邻部位正常脂肪间隙消失,心腔凹陷变形者提示受侵。

(5)纵膈淋巴结转移:CT扫描有助于检出病变周围及纵膈内的淋巴结转移。

   (6)腹腔淋巴结转移。

3..MRI检查

MRI对食管癌和侵犯纵膈的诊断指标与CT相仿,显示食管周围的脂肪间隙较CT更为清楚。肿瘤在T1加权像呈中等信号,T2加权象呈中高信号。

4.食管腔内B超检查

食管腔内B超检查可以观察食管壁的正常五层结构是否被肿瘤破坏、肿瘤的外侵情况以及区域性淋巴结转移。

 

(三)食管癌的鉴别诊断

  1.食管其它恶性肿瘤

    食管其它恶性肿瘤很罕见,包括平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、癌肉瘤、恶性黑色素瘤、食管转移瘤等。

    1)食管平滑肌肉瘤:食管平滑肌类肿瘤发生于肌层,多为较大的软组织肿物,可向腔内或腔内、外生长,常伴有中央溃疡。胸片可见纵隔走行部位肿物影,常为偏心性,食管造影见食管腔内巨大肿块,管腔狭窄偏位,也可呈局限性扩张,其内有大小不等的息肉样充盈缺损,粘膜平坦或破坏,中央可有龛影。CTMR扫描清楚显示向腔外生长的肿物。

    2)食管癌肉瘤:多为带蒂的肿物突入食管腔内形成不规则的充盈缺损,影像表现与腔内型食管癌十分相似。

    3)恶性黑素色瘤:原发食管恶性黑色素瘤罕见,肿瘤呈棕黑色或棕黄色,肿瘤呈息肉状突入腔内,可有分叶,有蒂,影像表现似腔内型食管癌,但肿瘤常呈多分叶状。

    4)食管转移瘤:由血行播散至食管的转移瘤罕见。原发肿瘤可为肾癌、甲状腺癌、乳腺癌、肺癌等。其食管造影所见也与腔内型食管癌相仿。

    2.食管良性肿瘤和瘤样病变

    食管良性肿瘤和瘤样病变在食管肿瘤中约占20%,其中50-70%为平滑肌瘤。还可有乳头状瘤、腺瘤、息肉、脂肪瘤、血管瘤、囊肿等。

    食管平滑肌瘤由交错的平滑肌和纤维组织所构成,有光整的包膜,可以单发圆型、卵圆型或多结节状,约3-4%为多发病变。主要为壁在性病变,也可向腔外生长。食管钡餐造影呈圆型、卵圆型的壁在性肿物,大小不一,管腔偏心性狭窄,边缘光滑锐利,正面观肿瘤局部食管增宽,切线位肿物与食管之交界呈钝角。表面粘膜被展平或呈分叉状,邻近粘膜被推移。

3.食管良性病

    1)消化性食管炎:食管钡餐造影示食管下段痉挛性收缩,粘膜增粗或模糊,有糜烂或小溃疡时可有小的存钡区或龛影。炎症病变后期纤维化可出现管腔狭窄,边缘光整或呈锯齿状,但食管仍有一定的舒张度,病变的形态有一定变化,病变与正常食管间的移行带不清楚,常伴有食管裂孔疝和胃-食管返流现象。

   2)贲门失弛缓症:少数食管下端的浸润癌应与之鉴别。贲门失弛缓症的狭窄段是胃食管前庭段两侧对称性狭窄,管壁光滑呈漏斗状或鸟嘴状,用解痉挛药可缓解梗阻症状,其近端食管扩张明显,常有大量食物潴留、食管粘膜无破坏。

    3)食管静脉曲张:表现为息肉样充盈缺损,重度病变粘膜增粗呈蚯蚓状或串珠状,但食管壁柔软,有一定的收缩或扩张功能,无梗阻的征象,曲张静脉所造成的充盈缺损在不同的观察时相有一定的变化。患者有肝硬化病史,无吞咽困难症状。

    4)外压性改变:纵隔肿大淋巴结、大血管病变或变异及其它纵隔内病变均可造成食管受压狭窄,一般其边缘光整,局部粘膜展平,但无破坏,CTMRI检查有助于诊断。

刘志刚
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