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李永光 主治医师 上海第六人民医院 心内科

糖尿病肾病的合理用药

李永光 主治医师 上海第六人民医院 心内科
发表于2018-02-13
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糖尿病肾病(DN)是指糖尿病引起的肾脏病变,是终末期肾脏疾病的主要病因之一。临床上,微量白蛋白尿是评估DN进展的重要指标。正常人的尿白蛋白排出量小于<10mg/24h,尿白蛋白/肌酐比值<10mg/g。如果尿白蛋白>30mg/g或者>20μg/min,且能排除其他原因者即可诊断为糖尿病肾病。

危险因素

1型糖尿病患者在10年后几乎都进展到微量蛋白尿,糖尿病患者患病16年后发生微量蛋白尿风险较高(30%会进展)。2型糖尿病患者微量蛋白尿的预测价值较弱,2型糖尿病患者有25%将在10年之内出现微量蛋白尿,但只有20%~40%将进展为大量蛋白尿。糖尿病肾病危险因素如下表:

表1 糖尿病肾病危险因素
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糖尿病肾病的病理变化

临床DN患者肾活检中最显著和一致的病理变化为肾小球病变,尤其是弥漫性和结节性肾小球系膜扩张和肾小球基底膜增厚。糖尿病肾病的早期病理改变为系膜区扩张,主要是由于细胞外基质沉淀和系膜细胞增生所致,肾小球基底膜增厚也在早期可见。肾小球病理改变有3种类型,包括结节性肾小球硬化、弥漫性肾小球硬化和渗出性病变。糖尿病肾病的具体分期如下:

表2 糖尿病肾病的分期及特点
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糖尿病肾病的症状和体征

糖尿病肾病以及慢性肾脏病1~2期通常没有任何症状,可能只伴有高血压。

影像学通常提示肾脏大小正常或增大,甚至糖尿病肾病的晚期慢性肾脏病同样如此。

尿沉渣符合肾病表现(仅仅伴有脂肪尿),显微血尿可能出现。

慢性肾脏病3期可能出现贫血。进展的代谢性酸中毒、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进和血钾过高。

尿毒症晚期的症状包括厌食、体重减轻(颜面部经常水肿)、清晨恶心、嗜睡,同时可能出现金属异味。

糖尿病肾病的诊断

糖尿病肾病的国外诊断标准有美国肾脏基金会(NKF)肾脏病预后治疗倡议指南标准(2007)和英国国民医疗服务(NHS)标准(2010年)。我国目前仍无统一的糖尿病肾病诊断标准。推荐采用下表诊断标准,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变(适用于1型及2型糖尿病)。

表3 糖尿病肾病的诊断
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诊断时,出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的:(1)无糖尿病视网膜病变;(2)GFR较低或迅速下降;(3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征;(4)顽固性高血压;(5)尿沉渣活动表现;(6)其他系统性疾病的症状或体征;(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%。

糖尿病肾病的临床治疗

血糖控制

糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标:糖化血红蛋白(HbA1c)不超过7%。对中老年患者,HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%~9%。由于CKD患者的红细胞寿命缩短,HbA1c可能被低估。在CKD 4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠一。另外,各种降糖药应根据eGFR调整用量。降糖药剂量调整参考见下表:

表4 降糖药剂量调整参考
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控制血压

糖尿病患者的血压控制目标为140/90 mmHg,对年轻患者或合并肾病的患者血压控制目标为130/80 mmHg。ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用,是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的,被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。降血压药物调整剂量参考见下表。

表5 降压药剂量调整参考
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纠正脂质代谢紊乱

糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点:血LDL-C>3.38mmol/L(130mg/dl),甘油三酯(TG)>2.26mmol/L(200 mg/dl)。治疗目标:LDL-C水平降至2.6 mmol/L以下(并发冠心病将降至1.86mmol/L以下),TG降至1.5 mmol/L以下。一般应单药治疗;必要时谨慎联合,但剂量应小;两药分开时间服用;他汀类和贝特类联用时,首选非诺贝特。安全应用降血脂药物参见下表。

表6 降血脂药物剂量调整参考
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参考文献
[1]Qi C,Mao X,Zhang Z,Wu H.Classification and Differential Diagnosis of Diabetic Nephropathy.J Diabetes Res 2017.
[2]KDOQI, “KDOQI clinical practice guidelines and clinicalpractice recommendations for diabetes and chronic kidneydisease,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 49, no. 2,supplement 2, pp. S12–S154, 2007.
[3]糖尿病肾病防治专家共识(2014年版).中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.
[4]2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015 年更新版).中华内分泌代谢杂志.2016 年6月第32卷第6期.

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