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医学科普

卢宁宁医生说放疗之(三):软组织肉瘤的术前放疗

发表者:卢宁宁 607人已读

软组织肉瘤是来源于间叶组织的一大类肿瘤。间叶组织是胚胎发育时由中胚层的间充质分化发育而来的组织,包括但不限于:脂肪、肌肉、筋膜、血管淋巴管、神经、骨、软骨、滑膜等。
因此,根据组织来源,软组织肉瘤分为:脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤、恶性神经鞘瘤、横纹肌肉瘤、上皮样肉瘤、多形性肉瘤、Ewing氏肉瘤等。
根据原发部位,又可以分为:肢体/躯干原发,和腹盆腔(尤其是腹膜后)原发。
根据恶性程度,又分为:低度恶性(低级别或高分化)、中度恶性和高度恶性(高级别或低分化、去分化)。
因为横纹肌肉瘤、Ewing氏肉瘤相对特殊的生物学行为和治疗模式,不在此篇文章讨论之列。

一、肢体/躯干原发的软组织肉瘤

指原发于四肢、胸壁、腹壁和后背的肉瘤,大概占全部软组织肉瘤的45-50%。随着放疗的引入,根治性的治疗由截肢术转变为保留肢体的扩大切除术加放疗。有证据表明,扩切+放疗与截肢术的疗效相仿,但保留了患者肢体,极大提高了生活质量。

加拿大关于术前或术后放疗的随机对照研究SR2表明,术前放疗会一定程度上增加术后的伤口愈合的难度,但会明显降低晚期≥2级的晚期毒性,而晚期毒性如肢体的纤维化、关节僵硬等都是不可逆的,也是会严重影响患者肢体功能和生活质量的。因此,术前放疗是目前国际上各指南推荐的治疗模式。

另外,近年来的一些研究认为,采用现代的调强放疗模式,保护皮瓣,谨慎的控制皮肤和皮下组织剂量,会明显改善术后伤口愈合。

局限期的肢体/躯干原发的软组织肉瘤,预后较好,手术与放疗联合的前提下,大的中心的治疗效果局控在90%以上甚至95%以上,当然根据患者的肿瘤大小、级别、病理亚型会有不同。

二、原发于腹盆腔的软组织肉瘤

大概占全部软组织肉瘤的15-20%,因为腹盆腔内空间较大,内脏容易被推压,所以腹盆腔的肉瘤发现时往往已经是巨大包括,给临床治疗带来较大的困难。这个部位的肉瘤主要的治疗是手术治疗,放疗的获益一直有争议。

目前最大的一个关于腹盆腔肉瘤的随机对照研究STRASS(EORTC62092),是基于欧洲和北美31个中心,纳入非转移、预计可接受非R2术的腹盆腔软组织肉瘤患者,随机给予术前放疗50.4Gy/28次或不做术前放疗,很遗憾,这个研究结果的预设终点事件是阴性的,但是我们依然可以从中得到以下提示。
一是STRASS研究强调整块完整切除肉瘤无肉眼残存,必要时建议联合脏器切除。
二是STRASS研究因为顾虑到入组速度,预设的主要终点事件为复合终点事件,难以说明放疗的真正获益。而单纯手术组的腹腔复发率高达放疗组的两倍,说明术前放疗对于肿瘤的局部控制是有益处的,只是这样的样本量难以达到统计学差异。
三是因例数少无法按照病理亚型进行分层,而软组织肉瘤的不同病理亚型的生物学行为、放化疗敏感性差异较大,STRASS中占比最高的脂肪肉瘤(占75%)在非预设的亚组分析中显示出术前放疗的获益。
四是STRASS研究单纯手术组的复发率较低,低于按历史数据预设的对照组复发率,因此该研究的检验效力会打折扣,而且也说明该研究中的手术疗效较好,未必适合临床中所有病人。

综上,STRASS研究结果告诉我们对于腹膜后软组织肉瘤,手术应尽可能的最大化的整块完整切除;如果手术难度大或脂肪肉瘤亚型,在患者充分知晓利弊的前提下,需要考虑术前放疗。

腹盆腔软组织肉瘤因手术难度大,又缺乏有效的化疗或放疗增敏药物,整体疗效略差,局部复发率各家报道不一,在25%-50%之间。手术是否可切净很重要,手术切净的基础上再加术前放疗大概可以降低局部复发率10+%。

腹盆腔肉瘤不提倡术后放疗是因为术后腹盆腔内脏器移位,原瘤床区域被肠道等正常组织填充,使得放疗反应大,加量困难,所以效果不好。

三,不同肉瘤的生物学行为

因为肉瘤含有很多种亚型,因此异质性很大,不同亚型的生物学行为有差异。
局部复发:如前所述,腹膜后的肉瘤复发率很高,但是肢体的肉瘤有一些亚型复发率也较高。
肺转移是最常见的远转部位,但是有部分肉瘤比如腹膜后的部分肉瘤也有一定几率出现肝转移。
淋巴结转移相对少见,有几个亚型相对多见如:滑膜肉瘤、透明细胞肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤和上皮样肉瘤。

四,肉瘤患者如何检查和复查?

1,首诊检查

软组织肉瘤的首程标准治疗包括手术+/-术前或术后放疗+/-术后化疗,具体应该选择哪种综合治疗模式应该遵医嘱。所以,肉瘤的首诊分期检查很重要,一定要做全面,经常门诊看到有病人在外院按照良性切了,术前只有个超声(超声检查是跟主观的,没有客观的逐层的片子可以以后用来对比,推论术前肿瘤的位置)。病理检查也非常重要,取的组织要够多,而且尽量要分出亚型和分级。

2,疗后复查

复查时应选择的检查手段也跟肉瘤的生物学行为有关,因为复查主要是为了早期发现各部位的复发从而可以早期干预,因此检查局部情况主要靠原发部位的磁共振,肺转移的排除主要靠胸部CT,有部分肉瘤还可以出现腹盆腔或淋巴结的问题也要做相应部位的CT或超声。
得了病一定不要讳疾忌医,该到复查时就一定按期、遵医嘱检查,5年内尤其是2-3年内复查频率需要较密切,如每3月一次,2-5年可每半年一次,5年之后每一年一次。
如果肉瘤本身给患者带来的症状不重,尽量恢复正常的工作和生活,不要过分关注自己的身体某些变化。心理压力太大对免疫力不好。

总之,肉瘤因其较为少见、初诊时往往较大,容易影响患者疗效。但是如果能早期发现,选择大的有经验的中心做治疗,整体疗效还是很不错的,好于很多常见的癌症。
肉瘤的首诊首治很重要,一是明确、完善的分期检查,二是标准、有证据的综合治疗,因为最佳的治疗时机并不多,恶性肿瘤的手术、放疗、化疗,都有其独特的原则要遵循。

本文是卢宁宁医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2021-02-15 21:26

患者评价
5
有帮助
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    h***j 2021-04-22

    送出100个暖心 医患同心

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    h***w 2021-03-23

    感谢!对广大肉瘤患者很有帮助。

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    h***r 2021-03-02

    送出200个暖心 感恩之心

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