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吕平 三甲
吕平 副主任医师
武汉协和医院 血管外科

降低胆固醇de他汀类药物de选择

降低胆固醇de他汀类药物de选择

原创:宏霄、Lyu(吕平)华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科吕平


神马是他汀类药物?

他汀类药物是旨在降低胆固醇的处方药,它通过抑制肝脏生成胆固醇所必需的一种酶类而发挥作用。少了这种酶的辅助,机体就无法将摄入体内的脂肪转化为胆固醇。

由于胆固醇可形成斑块,因而动脉循环中的胆固醇含量过高是很危险的。斑块积聚会阻碍血液正常流动,并可能使心脏病发作的风险升高。

可使用de他汀类药物de类型

下列为几种他汀类药物,包括:

高强度他汀类药物

阿托伐他汀(立普妥)

瑞舒伐他汀(Crestor)

中等强度的他汀类药物:

氟伐他汀(来适可)

洛伐他汀(Altoprev)

普伐他汀(普拉固)

辛伐他汀(Zocor)

尽管所有的他汀类药物的作用机制一样,但对机体产生的效果却有高下之分。这也是为什么医生有时会开具好几种他汀药物才能最终确定最佳方案。

有些他汀类药物可能与其他药物或有机化合物相互作用,根据米国食品药品管理局的说法,柚汁可影响立普妥(阿托伐他汀)、普拉固(普伐他汀)和舒降之(辛伐他汀)等药物的代谢,使得血药浓度升高,并引起严重的

匹伐他汀(Livalo)副作用,因此十分危险。

风险与副作用

尽管大多数人受益于他汀类药物,但其仍有副作用。最严重的副作用发生于同时服用其他药物或有潜在健康问题的人群。当机体适应药物以后,副作用随即消失。

根据米国梅奥诊所(相当于北京协和在中国de地位)的研究,他汀类药物最常见的副作用是肌肉和关节的疼痛,此外还可引起恶心和呕吐。更为严重的副作用包括肝肾功损伤,血糖升高以及神经系统的症状。还有一些人群会出现肌细胞破坏,甚至是永久性的肌肉损伤。

胆固醇吸收抑制剂

如无法使用他汀类药物或有副作用,医生可开具其他药物来治疗高胆固醇。胆固醇吸收抑制剂就是一种常见的替代药物。

这类药物会抑制小肠对胆固醇的正常吸收。一旦胆固醇无法被吸收,那么它就不会达到血液中。市面上唯一可用的便是依泽替米贝(Zetia),它与他汀类药物联用可更快产生作用。然而,许多医生通常只开具依泽替米贝一种药物,并将其与低脂饮食相结合,以达到降低胆固醇的目的。

螯合剂

另一种替代药物是胆汁酸结合树脂或螯合剂。这类药物通过与肠内的胆汁酸结合,从而阻止胆固醇被吸收入血。

根据米国国家医学图书馆(NLM)资料显示,这些药物是用于治疗高胆固醇最古老的药物,其效果不如其他种类的药物显著,因此常用于胆固醇轻度升高的患者。

长期服用这些药物可导致维生素缺乏,其中维生素K可帮助止血,一旦缺乏,十分危险。

治疗高甘油三酯de药物

许多高胆固醇的人群也合并有高甘油三酯(血液中的一种脂肪)。

某些药物可帮助直接降低这类脂肪。一旦甘油三酯水平下降,胆固醇的含量通常也会降低。

高甘油三酯的常用处方是烟酸或称维生素B-3,烟酸有助于降低“坏”胆固醇(LDL)含量以及提高“好”胆固醇含量。

由于其副作用很轻微,因而对于那些对其他药物反应不佳的患者来说,这是一个很好的选择。服用这种药物的患者可能会出现以下情况:

面色潮红

头疼

胃不适

出汗

头晕

头晕目眩

恶心

当需要更积极地治疗高甘油三酯时,医生通常会开具一种贝特类药物。

此外,鱼油中富含的omega-3脂肪酸已被证实可降低甘油三酯的水平。

生活方式de改变

可以通过生活方式的改变来降低胆固醇,这在对抗高胆固醇方面起着重要作用。

低胆固醇,要从减重以及有益心脏的饮食开始。有益心脏的饮食包括减少饱和(动物)脂肪的摄取,以及在饮食中增加纤维、水果、蔬菜、全谷物和鱼类。如有肥胖的情况,减轻5-10磅有助于降低胆固醇水平。其他方法包括戒烟,减少酒精摄入量。

每天锻炼是对抗高胆固醇的另一种方法,当然,运动的益处远不止如此。增加运动量可从每天散步这种简单的事开始。

自然疗法

自然疗法可视为是除生活方式的改变之外的又一补充,已经被证实能有效降低胆固醇。根据梅奥诊所的研究,该疗法并没有太多的选择,其中一些包括:

大蒜

燕麦麸

朝鲜蓟

大麦

谷甾醇

β-谷甾醇

金黄车前草

经医生同意后,这些都可很容易地添加到饮食中。需注意的一点是,此时应继续服用医生开具的药物。

治疗方式de选择

最佳治疗方案的选择取决于多种因素。在医生开具处方前,他们会关注以下几个因素,包括:家族史、患心脏病的风险以及生活方式。

许多医生更倾向于让患者从改变饮食和运动开始,如效果不佳,则可通过药物加以促进。

他汀类药物及其替代药物种类繁多,当选择最佳治疗方案时,最重要的是与医生坦然交流。如服用他汀类药物出现不良反应,调整饮食和运动以及自然疗法可能会有所帮助。但在未事先咨询医生的情况下,请勿擅自做出改变。米国心脏协会强调,即便您感到病情好转,也不应擅自停药。只有医生可以建议您什么时候可减小剂量或对药物进行更改与添加。

问题:什么样的身体状况下应考虑使用他汀类药物的替代药物?

回答:只有在不能耐受高强度或中等强度的他汀类药物时,才应考虑他汀类药物的替代方案。高血压与心脏病发作、脑卒中及其他疾病的发病率升高密切相关。如果您能耐受他汀类药物,则可降低这些风险。唯一可不考虑他汀类药物的情况是患者年龄在65岁以下,BMI指数28或以下,无吸烟史,低到中度饮酒,无其他慢性疾病。

降脂药诞生de历史故事

1971年,日本Sankyo(三共)制药公司的生物化学家Akira Endo(远藤 章)开始寻找降胆固醇的药物。

有研究表明,胆固醇主要是由人肝脏中的HMG-CoA还原酶催化合成的。远藤 章和他的团队推断,某些微生物可能会生成这种酶的抑制剂来抵御其他生物体的侵害,因为甲羟戊酸是生物体维持其细胞壁(麦角固醇)或细胞骨架(类异戊二烯)所需的许多物质的前体。他们鉴定出的第一种药物是美伐他汀(ML-236B),由桔青霉素产生。

记者John Simons在《财富》杂志上写道,这一发现在医学界迅速传播,也有传言认为他汀类药物与肿瘤、肌肉退化,实验犬死亡有关。几大制药公司因这些报道而推迟研制计划,但Merck & Co公司首席科学家、后来的CEO P.Roy Vagelos却对此十分感兴趣,并于1975年开始多次访问日本。

1978年,Merck公司从土曲霉菌中分离出洛伐他汀(mevinolin, MK803),并于1987年上市,命名为Mevacor。此时,胆固醇和心血管疾病之间的联系,即脂质假说已经被提出。胆固醇是动脉粥样硬化斑块的主要成分,绝大多数的心脏病发作都是因动脉壁上的脂肪块破裂而导致的。当时的治疗方法主要包括饮食措施譬如低脂饮食,耐受性差的药物如氯贝特、消胆胺以及烟酸。研究胆固醇的专家Daniel Steinberg写道,即使1984年的冠状动脉粥样硬化一级预防试验已证实胆固醇水平下降能显著降低心脏病发作和心绞痛的风险,但包括心脏病专家在内的医生都仍持怀疑态度。

为了能顺利销售他汀类药物,Merck公司必须让公众相信高胆固醇的危害确实存在,并让医生们相信药物是安全的,且能延长生命的。经过一系列公共宣传活动,人们了解到自己的胆固醇含量,认识到“好”胆固醇和“坏”胆固醇之间的差异,就连三共制药(Sankyo)和Bristol-Myers Squibb这样的竞争对手都开始研制他汀类药物如普伐他汀(Pravachol)。

1994年4月,由Merck公司赞助的斯堪的纳维亚辛伐他汀生存研究(简称“4S”)公布了成果。研究人员对4444名高胆固醇和心脏病患者使用辛伐他汀(也就是之后出售的Zocor)。五年后,研究结果显示,患者胆固醇含量降低了35%,心脏病发作的死亡率降低了42%。

1995年,Zocor和Mevacor共同为Merck公司创造了超过10亿美元的财富。

远藤 章于2006年荣膺日本国际奖,于2008年荣获Laseker-Debakey临床医学研究奖。

他汀类药物通过竞争性抑制HMG-COA还原酶发挥作用,它是甲羟戊酸途径合成胆固醇的第一个限速酶,由于他汀类药物在分子水平与底物HMG-COA相似,因而能取代其与HMG-COA还原酶结合,从而降低甲羟戊酸的合成速率。而甲羟戊酸是合成胆固醇及其他化合物的级联反应中的中间产物。最终通过不止一种机制来降低胆固醇含量。

编辑:刘琴、林擒、Raura

吕平
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