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刘智明
刘智明 主任医师
武汉市武昌医院 神经外科

脑出血术后应激性溃疡

武汉市三医院  刘智明 余小祥 樊成 陈波

摘要  目的:探讨高血压性脑出血术后并发应激性溃疡的相关因素及其机制,以预防应激性溃疡的发生,从而降低高血压性脑出血的病死率。 方法  将我科1998年10月~2008年2月收治的高血压性脑出血术后并发应激性溃疡174例临床资料进行分析 。 结果 不同部位,不同出血量,不同年龄组,中线结构移位多少与应激性溃疡的发生有密切关系。其中脑干最高(19.5%),其次丘脑(18.4%),脑室(14.9%),蛛网膜下腔最低(9.2%)。中线结构移位时,较中线结构居中时明显偏高(P<0.05)。出血量越大,应激性溃疡发生率越高。 结论 脑出血术后并发应激性溃疡受诸多因素影响,尤其出血量,出血部位,年龄,中线移位与其密切相关。根据这些相关因素,早期预防性的使用奥美拉唑及法莫替丁,可预防应激性溃疡的发生,提高治愈率。武汉市武昌医院神经外科刘智明

【关键词】脑出血术后;并发症;应激性溃疡

高血压性脑出血患者术后常并发应激性溃疡,直接影响患者预后,病死率高。本文将我科1998年 10月~2008年 2月收治的高血压性脑出血术后并发应激性溃疡174例临床资料进行分析,对其发生的相关因素及其机制进行分析,以预防应激性溃疡的发生,从而降低高血压性脑出血的病死率。

 

资料与方法

1.1一般资料  脑出血术后患者共174例,所有患者均经头颅CT证实,男104例,占60%;女70例,占40%;年龄42-82岁,死亡81人占47%。

1.2判断标准 患者入院后出现呕吐咖啡样物、黑便或两者皆有,排除已有的溃疡病史,或其他原因所致的出血,先有脑出血病史后出现消化道出血。

1.3统计学处理  采用X2检验。

 

2  结果

2.1不同部位与应激性溃疡的关系  见表1。

2.2不同出血量与应激性溃疡的关系 出血量越大,应激性溃疡发生率越高。见表2

2.3不同年龄组与应激性溃疡的关系  见表3。

2.4中线结构与应激性溃疡的关系  中线移位越明显发生应激性溃疡越大。见表4。

1 出血部位与应激性溃疡的关系

下腔

部位   基底节区  脑叶  丘脑  脑干   小脑  蛛网膜   脑室  P

例数       24     22    32    34     20     16       26

应激性溃

疡发生率(%)  13.8   12.6  18.4  19.5  11.5   9.2  14.9>0.05

2 出血量与应激性溃疡的关系

出血量              ≤30ml   31-60ml    ≥61ml   p

例数                   12       56         106

应激性溃疡指标(%)     6.9       32.2        60.9  <0.05

3 年龄与应激性溃疡的关系

年龄               ≤50岁    51-70岁  ≥71岁   P值

例数                27         96       51

发生率(%)           15.5        55.2      29.3    >0.05

中线结构与应激性溃疡的关系

中线结构          居中          移位         P

例数             26            148

发生率(%)         14.9           85.1       <0.05

 

讨论

  应激性溃疡是高血压性脑出血术后的常见并发症,为脑出血预后不良的主要因素之一1,高血压性脑出血术后急性期发生应激性溃疡发生率是14%-76%[2],其死亡率是40%-76%[3],本文死亡率47%,与文献报道一致[34]。高血压脑出血术后应激性溃疡的发生机制还不十分清楚,随着不同学者的相继研究,认为植物神经直接或间接受损是并发消化道出血的病理基础,主要与脑部出血、颅压增高形成的强烈刺激或一些其它因素直接或间接影响下丘脑、脑干或边缘系统有关。其结果是释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素增高,及直接使迷走神经兴奋性增强,从而促进胃酸,胃蛋白酶的增加;脑干或丘脑下部损害引起呼吸衰竭,心脏血管舒缩障碍以及交感神经张力改变。血中儿茶酚胺浓度增高,均使胃粘膜缺血,黏膜屏障受损,中枢神经损害可使胃泌素明显增高,使胃腔门H+浓度进一步增高引起逆弥散,最终使胃黏膜失去对H+及胃蛋白酶的抵抗力,促使黏膜腐烂,溃疡出血发生。本组病例发现不同出血部位与发生应激性溃疡有明显关系,从表1可以看出,脑干的发生率最高(19.5%),其次丘脑(18.4%),脑室(14.9%),蛛网膜下腔最低(9.2%);另外本组还发现中线结构移位时,较中线结构居中时明显偏高(P<0.05),出血量越大,颅内压增高越明显,应激性溃疡发生率越高,都证明了中线结构移位,颅内压增高对下丘脑和脑干的间接影响,病变直接或间接侵犯植物神经中枢,即下丘脑及脑干受损,预示病情凶险,病死率高.本组病例发生应激性溃疡的死亡率为46%,与文献报道一致[3.4],脑出血术后并发应激性溃疡治疗十分棘手,早期预防性的使用奥美拉唑及法莫替丁,可预防应激性溃疡的发生,但高血压性脑出血是全身性疾病的局部表现,受诸多因素影响,尤其出血量,出血部位,年龄,其它并发症及抢救的及时性等诸多因素,因此,要提高治愈率,除早期预防性使用H2受体阻断剂以外,还需要采取更全面的措施.

刘智明
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