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原创 学术范地谈谈肥胖的好与坏(作者:麦憬霆)

麦憬霆 副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科
2017-02-05 629人已读
麦憬霆 副主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院

(曾授权发布于 医脉通)

作为医生,谈肥胖这个敏感话题,应拒绝停留在“冬天不减肥,夏天徒伤悲”的段子手水平。要严肃认真地谈出学术范来,拿出各大指南及文献,做到有理有据,公平客观。中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆

肥胖不单有坏的一面,还可能有好的一面。在这里,会绕口令般地谈到“肥胖的好”、“好的肥胖”、“不肥的肥胖” “肥胖的坏”的方方面面,以及指南对“减肥餐”、“减肥药”、“减肥手术”的具体建议。

肥胖的定义

开篇免不了谈定义。根据2011年《中国成人肥胖症防治专家共识》,中国成年人正常BMI为18.5~23.9 kg/m2,24~27.9 kg/m2为超重,≥28kg/m2为肥胖;腰围≥90/85 cm(男/女)可判定为腹型肥胖(中心性肥胖)。因下文中会提到国外的指南和研究,因此也介绍下国际标准,BMI≥30kg/m2为肥胖,可进一步分级,30~34.9kg/m2为轻度肥胖,35~39.9kg/m2为中度肥胖,≥40kg/m2为重度肥胖。

定义中透露了一个问题,那里的脂肪最有杀伤力?答案是肚子。脂肪如主要分布于上腹部和皮下,即使BMI不高,也可以诊断为肥胖。中心性肥胖相对于外周性肥胖(脂肪分布于臀部),代谢综合征风险更高。因此,如果您有朋友主要胖在脸上,那就可以根据指南好好安慰他了。

肥胖的好:肥胖悖论

先说说“肥胖的好”。因为这是一篇学术范的文章,当然不能谈“不怕台风”之类的好处。有研究发现,肥胖的人群在某些疾病中(心衰、心梗、肺炎等)死亡率更低。然而,目前学界描述“肥胖的好”还是习惯遮遮掩掩,大多使用“肥胖悖论”这样的词汇。悖论在于,肥胖既明确是某些疾病的危险因素,但真正得病后又像是保护因素。

(1) 肥胖与心衰

肥胖是心衰的危险因素,但在已发生心衰的患者中,肥胖反而与较低的死亡率相关。ARIC [1]研究中, 有1487名心衰患者,发现超重和肥胖的患者比BMI正常者心衰死亡率更低(超重0.72,95%CI 0.58-0.90;肥胖0.70,95%CI0.56-0.87)。但中度肥胖以上(国际标准,BMI>35 kg/m2)增加心衰死亡率。

(2)肥胖与冠心病

肥胖明确增加冠心病风险。但在一项纳入3076例ST抬高的心肌梗死患者的研究[2]中,正常体重患者、消瘦患者(BMI<20kg/m2)、超重患者与肥胖患者院内死亡率分别为9.2%,4.4%,2.5%,1.8%,可以看出消瘦患者死亡率最高,而肥胖患者死亡率最低。

(3)肥胖与肺炎

2014年一项meta分析[3]发现,肥胖增加肺炎风险(纳入13项队列研究共1536623例患者,RR=1.33,95%CI1.04-1.71),但肥胖人群得肺炎后死亡率更低(纳入10项队列研究共1375482例患者,RR=0.83,95%CI0.93-0.98)。

(4)肥胖与老年人的死亡率

一项对5200名65岁以上老年人的随访研究[4]发现,BMI每增加1个标准差,死亡风险下降21%,且性别、年龄、疾病状态不影响上述相关性。

对于“肥胖的好”,大部分学者是抵触的,对上述研究也提出了很多质疑。

然而笔者认为,对待“肥胖的好”何不以包容开放的态度看待呢。很多临床医生都应该有这样的真切感受,肥胖的患者更能耐受重病的打击,尤其是老年人,而瘦弱的患者常常比较脆弱。对于没得心衰、心梗的肥胖人群应该减重,这毋庸置疑。而已经心衰、心梗的肥胖患者,如果只是轻度肥胖,是否考虑不减重?而消瘦的患者是否应该增重?每一个年龄段,每一种疾病状态,最佳的体重范围是否不同?这些都是非常值得思考的问题。肥胖或许在特定情况下也有好的一面。把好的东西说成是悖论,对胖子来说也太残忍了。

好的肥胖:代谢健康的肥胖

世界上是否存在健康的胖子?答案是,有的。Metabolically healthy obesity(MHO),代谢健康的肥胖,是指达到肥胖诊断标准,但不伴有其他代谢综合征表现(高血压、高血糖、低HDL、高甘油三酯)或心血管疾病的人。搜索“MHO”,2014年以来相关文献3000多,可见科学家对此很感兴趣。

代谢健康的肥胖人群约占整个肥胖人群的30%[5],相对于有代谢综合征的肥胖患者,有更低的糖尿病和心血管疾病的风险。然而,随着年龄的增加,MHO的比例会降低。而且,MHO的糖尿病和心血管疾病的风险仍然比正常体重的人群高。

因此,2016 ESC《临床实践心血管疾病的预防指南》指出,MHO可能只是过渡状态,随着年龄的增加越来越多人将出现代谢综合征,MHO的人群也应该积极控制体重。

然而这不能否认有健康的胖子的存在,只是随着年龄比例降低。请看下图,橙色柱子为大于60岁仍一直保持健康的肥胖(MHO)的比例。

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图片引用自文献5

“不肥”的肥胖

不肥的肥胖?不矛盾吗?其实这也有专业名词,很拗口,叫做正常体重代谢性肥胖(metabolically obese normal weight,MONW)。目前诊断肥胖是主要是通过BMI诊断的,这有一个很大的问题,比如肌肉多的人BMI高,但不是肥胖。而BMI正常的人,又可为肌肉少,脂肪多。因此,有学者把BMI正常,而有代谢综合征的人,归为正常体重代谢性肥胖(MONW)。

MONW目前缺乏统一的定义,常用的诊断标准包括以下几点:1、BMI正常 2、腰围增加或体脂率增加(男的高于25%,女的高于30%)3、符合3条及以上代谢综合征的标准。体脂率是指体内含脂肪的比例,能够弥补BMI的缺点,但目前并没有作为肥胖的诊断标准。体脂率可通过双能X线吸收法和生物电阻抗法测量,也可通过公式计算(纳入身高、体重、臀围、腰围等参数)。这个网站http://www.linear-software.com/online.html一下提供了6种计算方法,方便大家找到最喜欢的计算方法。

肥胖的坏

关于肥胖的坏,2013年《美国成人超重与肥胖管理指南》[7]以及2011年《中国成人肥胖症专家共识》[8]中谈得很清楚。

(1)与肥胖相关的疾病

作为医生,不能只数出常见的寥寥3-4个,要数出一套。2013年美国《成人超重与肥胖管理指南》指出,肥胖增加一系列疾病的死亡风险,包括:高血压、高脂血症、2型糖尿病、冠心病、卒中、胆囊疾病、骨关节炎 睡眠呼吸暂停及某些癌症。并且,BMI越高(I级推荐,B级证据),腰围越大(IIa级推荐,B级证据),冠心病、2型糖尿病风险及全因死亡率越高。

对于高血压来说,甚至还有肥胖相关性高血压(obesity-related hypertension)这样的诊断。2016年中国发布了《肥胖相关性高血压管理的中国专家共识》,提示肥胖是高血压的特殊病因,需要有别于其他高血压患者的特殊管理。

(2)减重多少能获益呢?

持续(1-4年)的减重3-5%(如80kg减到76kg),就可对甘油三酯、血糖、血压及糖尿病风险有所降低。更多的减重可以改善LDL-C、HDL-C,并减少降脂药、降糖药、降压药的使用。减重幅度越大,获益越大(I级推荐,A级证据)。重点是减够幅度,维持够时间,就能获益。

1、减肥餐

热卡怎么算?

每天摄入的热卡低于所需的500-700kcal或者总热卡的30%。

类型有哪些?

美国指南中大概包括:低脂饮食(脂肪<30%,中强度证据),高蛋白饮食(蛋白25-30%,高强度证据),低碳水化合物饮食(碳水化合物<30g/d,低强度证据)。流行的吃肉减肥的方法,在美国指南中证据强度是高的。

2、减肥药

不是所有的肥胖患者都需要吃药。

用药的指征是:BMI≥27 kg/m2且有至少一项体重相关合并症(如糖尿病、高血压),或者BMI≥30 kg/m2,可以选择服药。

市场上减肥药产品很多,其实大多是保健药。美国FDA目前批准5种用于减肥的药物,包括奥利司他、氯卡色林、芬特明/托吡酯、环丙甲羟二羟吗啡酮/安非他酮、利拉鲁肽。

目前,奥利司他作为胰脂肪酶抑制剂,是证据最多,适合长期服用的减肥药。美国的指南推荐,在生活方式干预的基础上,合用减肥药奥利司他可以进一步降低体重、空腹血糖、HbA1C、血压和LDL-C(高强度证据)。

3、减肥手术

无论是美国的指南还是中国的指南,都将某些肥胖患者的治疗提升到需要做手术的地步。

手术类型包括4种:腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术;腹腔镜胃袖状切除术;胆胰分流并十二指肠转位术;腹腔镜胃可调节绑带术。不知“标哥”做的是哪一款。

那么,哪些患者适合/建议手术:

美国的指南提出:BMI大于40 kg/m2,或者BMI>35 kg/m2,有减肥意愿但饮食、生活方式、(有/无)药物等干预后体重下降不满意的肥胖患者,可考虑手术(IIa推荐,A级证据),手术后可改善血脂、血糖、血压及降低2型糖尿病的发生率。甚至,还能治疗糖尿病,2014年中国发布了《肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》[9],指出当肥胖合并2型糖尿病时,外科手术是治疗糖尿病的重要方法,推荐BMI≥32.5kg/m2,仍有一定的胰岛素分泌功能的糖尿病患者,可积极外科手术。

结语

肥胖是医生需要关注的一类人群。体重不但与一系列的疾病相关,还影响着总死亡率。那么,每个个体合适的体重究竟是多少呢?这是值得探讨的科学问题。最后,愿所有胖子保持MHO,愿所有瘦子不做MONW,愿所有人得到适合自己的体重。感谢您的阅读。

1.Pre-Morbid Body Mass Index and Mortality After Incident Heart Failure.JACC VOL.64,NO.25,2014

2.Impact of body mass index on in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention for ST segment elevation acute myocardial infarction.Circulation Journal 2008, 72(4):521-5

3. Obesity survival paradox in pneumonia: a meta-analysis.BMC Medicine 2014

4. Body Mass Index Is Inversely Related to Mortality in Older People After Adjustment for Waist Circumference. Journal of the American Geriatrics Society, 2006, 53(12):2112-8

5. The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies.BMC Endocrine Disorders 2014, 14:9

6. Metabolic health and weight: Understanding metabolically unhealthy normal weight or metabolically healthy obese patients. Metabolism Clinical & Experimental,2015, 65(1)

7.2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults.JACC, 2014, 63(25):2985-3023

8.2016年肥胖相关性高血压管理的中国专家共识。中华心血管病杂志(2016,44(3):212-219)

9. 2014年肥胖和2型糖尿病外科治疗指南。中国实用外科杂志 2014,34

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麦憬霆 副主任医师

中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科

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