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原创 心电图正常也可能是心肌梗死(作者:麦憬霆)

麦憬霆 副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科
2017-02-05 844人已读
麦憬霆 副主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院

(曾授权发布于医脉通医学网站)

    心肌梗死是冠状动脉持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死,心电图常有明显的变化,包括ST段抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞等。那么,心梗和正常心电图还能有什么瓜葛呢?其实,无论是急性的心肌梗死,还是陈旧的心肌梗死,都有相当部分的患者表现为心电图完全正常。中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆

本文拟结合既往一些老而弥坚的研究(1967-2008),谈谈心梗和正常心电图的“恩怨情仇”。他们的“情”不太为人所知,他们的“怨”在于一叶障目,不见泰山,正常心电图常导致心梗误诊漏诊。

急性心肌梗死与正常心电图

1)急性心肌梗死心电图完全正常?其实并不少见

急性心肌梗死时,出现ST段明显的抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞的变化,称为典型的或诊断性的心电图变化。也就是说,这些改变具有诊断心肌梗死意义的。然而,心梗的患者表现为正常心电图其实并不少见。下面聊聊他们之间不广为人知的“情”。

 NRMI研究[1]纳入了391208名急性心肌梗死的患者,以就诊时第一份心电图为准,其中30759名(7.86%)患者心电图完全正常,137574名(35.16%)患者心电图改变不特异,222875名(56.97%)为典型心电图改变。不特异心电图改变是指T波低平、单纯的T波倒置、ST段压低小于0.1mv等。

从这个大样本的临床研究中可以看到,急性心梗心电图正常患者比例并不少;相反,有典型心电图改变的患者只占一半多一点。

这里需要注意的是,心梗时典型的心电图演变过程,可大致分为超急性期、急性期、亚急性期、陈旧期,就诊时心电图“正常”,可能与发病时间较短相关。然而,该研究发现,典型心电图改变的患者,从发病到做第一份心电图的时间更短。典型心电图患者相比正常心电图患者,发病小于6小时的比例分别为63.8%47.4%,大于6小时的比例为15.4%18.6%(其余患者发病时间不确定)。这说明, 心电图正常并不能完全用发病时间不够解析。其次,相当一部分患者发病6小时后,心电图仍可以表现为正常。

现实情况是,对于急性心梗起始心电图正常的患者,有一部分动态复查可出现典型改变,而有些患者自始至终都完全正常。笔者近期就碰到两例患者:

一例为31岁男性,胸痛12小时就诊,1周前有感冒病史,心电图正常且没有动态变化,CKMB及肌钙蛋白呈典型的动态演变。心脏彩超未见明显节段性运动异常。平时吸烟,少活动,熬夜,很少喝水,只喝可乐。诊断考虑心肌梗死和心肌炎鉴别。冠脉造影结果明确为回旋支血栓病变,行支架植入。该患者心电图从发病到PCI后(3天)多次复查正常,没有任何动态变化。

另一例为40岁男性,胸痛4小时就诊,同样心电图正常,CKMB及肌钙蛋白呈典型动态变化。吸烟,已经有过脑梗塞病史,1年前诊断为印戒细胞胃癌,并行手术及化疗。心脏彩超未见明显节段性运动异常。考虑心肌梗死可能性大,行冠脉造影结果示钝源支血栓影,血流已经恢复,结合胃癌病史,未行支架植入。

2)心电图正常的心肌梗死的预后特点

NRMI研究中[1],正常心电图、非特异心电图及典型心电图的患者,住院期间死亡率分别为5.7%8.7%11.5%,复合死亡及不良事件的发生率为19.2%27.5%34.9%。如心电图正常,心梗院内死亡风险低41%。然而,如果起始心电图正常,动态复查转变为典型心电图的患者,院内死亡率为9.2%,明显高于心电图一直正常的患者。

另外,心电图正常的患者对比典型心电图患者,症状伴随出汗更少,既往冠心病病史更少,EF值更高,酶学峰值更低,梗死面积更小[2]

总的来说,正常心电图的心梗面积更小,心功能更好,死亡率更低,预后更好。

3)心电图正常的心肌梗死容易漏诊误诊

心电图正常和心肌梗死是怎么“结怨”的呢?心电图正常,尤其是多次复查正常,容易成为“烟雾弹”,造成心肌梗死的漏诊误诊。

临床研究[3]发现有2.1%的心梗患者在急诊被漏诊放回家,而心电图正常是最重要的预测因子。心电图正常的心梗患者被漏诊的几率高达4.9%,而漏诊后这部分患者30天的死亡率高达10.5%

另外,心电图正常的患者易误诊为心肌炎,鉴别诊断非常重要。

急性心肌炎心电图动态变化不明显,较少出现Q波,但在心电图正常的患者中就无鉴别意义了。关于心电图正常的心梗和心肌炎的鉴别,笔者整理了以下几点

(1)       心肌炎心脏症状多不典型。以胸痛就诊、心肌标记物升高的患者,绝不轻易诊断心肌炎。以免耽误治疗。

(2)       询问3周内病毒感染病史。评估冠脉危险因素,冠脉危险因素较多者,按心梗处理(双抗+低分子肝素),尽快行冠脉造影。

(3)       尽快完善心脏彩超。

(4)       鉴别困难者可行MR(如约10%心梗患者冠脉正常;称为冠状动脉非阻塞型心梗,MINOCA)。心肌梗死MR多表现为“低灌注”,而心肌炎则表现为充血[4]

(5)       心肌活检为最后一个手段。

陈旧性心肌梗死与正常心电图

     不单是急性心肌梗死,不少陈旧性心肌梗死的病人也表现为正常心电图。心肌梗死在心脏上留的“疤”,在心电图上可以看不出来。

心脏延迟增强MRDE-CMR)是目前诊断心肌梗死非常精准的影像学检查手段,它能识别出99%Q波心梗及91%的非Q波心梗,并且能较好地评价心肌梗死的面积[4]。有研究纳入了185冠心病病人[6],发现高达33%的病人MR有局灶钆延迟强化(late gadolinium enhancementLGE),提示有心肌梗死。而这些MR提示心梗的病人只有20%心电图出现Q波,80%没有Q波。

一项临床研究[6]纳入了175名心肌梗死后的患者, 1-4年随访并复查心电图,排除了再发心梗的病人。结果发现,第一年有10.9%心电图完全恢复正常,而到第4年则有20.0%恢复正常。对于起始心电图有Q波形成的患者,只有5.6%的患者恢复正常,而起始无Q波形成的患者(绝大部分的NSTEMI),高达54.5%的患者能恢复正常,这与患者梗死的部位及年龄无关。

因此,有心电图异常的心梗患者,有相当部分心电图可完全恢复正常,尤其是NSTEMI的患者。单纯根据心电图判断有无陈旧性心肌梗死,容易漏诊。

 

引用至RETURN TO NORMAL OF THE ELECTROCARDIOGRAM AFTER MYOCARDIAL INFARCTIONLANCET 1967

 

 

总结

心梗和正常心电图的“恩怨情仇”远没有想象中简单。

(1)    部分急性心梗的患者心电图可完全正常,甚至在动态复查中一直正常。心电图正常的心梗患者预后较好。

(2)    而急性心梗时心电图异常的患者,有一分部分又能在随访中完全恢复正常。

(3)    因此,心电图完全正常的患者,注意不要漏诊急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死。

 

本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆

 

1Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA, 2001, 286(16):1977-1984

2Clinical Characteristics and Outcome of Acute Myocardial Infarction in Patients with Initially Normal or Nonspecific Electrocardiograms (A Report from the Multicenter Chest Pain Study) Am  J Cardiol 1989;64:1087-1092)

3Missed diagnoses of acute caridac ischemia in the emergency departmentNew England Journal of Medicine, 2000, 342(16):1163-70

4Tissue Characterization of Acute Myocardial Infarction and Myocarditis by Cardiac Magnetic Resonance. Am Coll Cardiol Img. 2008;1(5):652-662

5Performance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging with gadoversetamide contrast for the detection and assessment of myocardial infarction: an international, multicenter, double-blinded, randomized trial. Circulation 2008;117:629 e637.

6Return to normal of the electrocardiogram after myocardial infarction; Lancet 1967

 


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麦憬霆 副主任医师

中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科

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