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原创 指南“不推荐”,我们就不做吗?(麦憬霆)

麦憬霆 副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科
2017-02-05 381人已读
麦憬霆 副主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院

          (曾授权发布于丁香园公众号)

临床指南规范和指导医疗决策。然而,指南“不推荐”的,我们就不做吗?很多人有这样的误解。指南“不推荐”,有两种情况,一是“做了有害”,二是“做了没用”。对于第二种情况,结合临床实际和患者个体化的情况,指南“不推荐”的也是可以选择做的。中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆

看到指南“不推荐”的内容,临床医生应该有自己判断甄别的过程,而不是囫囵吞枣、全盘拒绝。

1、 做了有害,应该避免

第一步,先要搞清楚为什么不推荐。对于“做了有害”的情况,应该避免。例如:

1)房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮(IIIB)。因为这三种药物可能加快旁路传导,加重病情,不推荐使用---2014AHA/ACC/HRS房颤指南。

2)内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时,控制血糖目标是7.811.1mmol/L,不推荐强化胰岛素治疗,应避免血糖低于7.8mmol/L。因为血糖低于该目标时,低血糖风险明显增加,并有增加死亡率的可能性---2013年美国内科医师协会(ACP)住院患者血糖控制指南

3)不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒血症和脓毒性休克的液体复苏(2B),因其增加急性肾损伤及肾脏替代治疗的几率,而不改善近期及远期预后。---2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南

这些都是临床上常见的误区,做了有害,因此指南明确提出不推荐。

2、 做了无用,为何还用?

对于做了有害的决策,绝大部分情况不会去做。但对于做了没用的决策,其实在临床上仍然应用不少。这是为什么呢?因为指南的“做了没用”多是指对“硬终点”无用。部分治疗方式虽没有发现能够改善“硬终点”,但它也有明确的重要的临床作用。

请看以下两条指南推荐:

1)不推荐使用利尿剂预防急性肾损伤(AKI)(1B),除治疗容量超负荷外,不建议使用利尿剂治疗AKI2C)。利尿剂不能防治AKI,也不能降低肾脏替代治疗的几率---2012KDIGO急性肾损伤临床实践指南。

2)在心肌梗死的病人中,常规在心源性休克的患者中置入主动脉内球囊反搏(IABP)是不推荐的(III,B),除非有机械并发症(IIaC---2015ESCST段抬高型急性冠脉综合征管理指南

诚然,总体来说,利尿剂及多巴胺不能防治AKI,也不能降低肾脏替代治疗的几率。但是,利尿剂能明确增加AKI患者的尿量。而低剂量多巴胺在使用第一天的时候,可以使尿量增加、肌酐下降、GFR增加(第二天以后失效)。两者合用就是临床上常用的利尿合剂。那么,既然指南说不改善预后,为什么临床上还大量使用呢?因为,有尿真的很重要,首先可以维持容量平衡,才能放心入液体(如抗生素、营养等)。第二,可以保持电解质平衡。第三,可以纠正酸中毒,保持血管活性药物的效能。使用利尿剂保持尿量,从而赢得纠正AKI可逆性因素(如感染、心衰)的时间,是临床上常用的策略,的确使一部分患者避免透析。

又如,2015ESCST段抬高型急性冠脉综合征管理指南,不推荐IABP在心梗后心源性休克的患者中使用(III),但不代表IABP没有用,只是目前未发现IABP能降低死亡率。IABP可以明确提高冠状动脉灌注;在液体复苏和药物支持无法维持血压的心源性休克患者,尽早使用IABP可以获得明确的血流动力学益处。IABP还可以在复杂介入时提供循环支持。

以上的两个例子,也提示了目前指南评级中可能存在一些不合理的地方,即只强调“硬终点”,没达到硬终点改善的就归为“不推荐”或者“III类推荐”,容易使读者忽略“硬终点”以外的益处。

3、 现在不推荐,不代表未来不推荐

指南是发展的,观念是更新的。现在不推荐,不代表未来不推荐。

过去,指南不推荐冠状动脉左主干病变行经皮冠状动脉介入治疗(PCI,应该行冠状动脉搭桥CABG)。然而,随着技术的革新,包括药物支架、血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描(OCT)的出现,目前对于SYNTAX评分(冠脉病变复杂程度)低的患者,行PCI已经上升到I类推荐,推荐级别产生了翻天覆地的变化。

再举个例子,急性心肌梗死的病人,以前认为应该单独处理罪犯血管(引起心梗的病变血管),而不应该同时处理非罪犯血管。但随着证据的增多,2014ESC/EACTS心肌梗死血运重建指南就提出了改变,指出特定患者可以考虑直接PCI同时处理罪犯血管和狭窄严重的非罪犯血管(IIbB)。

反过来说,现在推荐的,未来可能被否定,这在指南更迭中也是常见。因此,指南只是特定阶段,依据高质量的临床研究,从而得出对某一疾病治疗的认识,可以规范和指导医疗决策,但也有局限性,也不是应该全盘接收的“金科玉律”。

4、 总结

对于指南不推荐的内容,临床医生应该有自己判断甄别的过程。指南对临床决策是引导、是规范,但也要结合临床实际,结合患者个体化的情况,最终才能做出最合理的选择。

本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆

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麦憬霆 副主任医师

中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科

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