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医学科普

二尖瓣关闭不全的治疗

发表者:丁芳宝 6959人已读

一、 急性二尖瓣关闭不全治疗目的是降低左房压,增加心排血量和纠正病因。

内科治疗一般为术前过渡措施,尽可能在床旁Swan-Ganz导管血流动力学监测指导下进行。静滴硝普钠通过扩张小动静脉,降低心脏前后负荷,减轻肺淤血,减少反流,增加心排血量。静注利尿剂可降低前负荷。药物治疗无效,可采用主动脉内球囊反搏术。这种机械方法可降低收缩期的动脉压和左室压力,促进前向流量而减少反流,增加舒张期主动脉压和改善左室收缩力。外科治疗为根本措施,视病因、病变性质、反流程度和对药物治疗的反应,采取紧急、择期或选择性手术(人工瓣置换术或修复术)。部分患者经药物治疗后症状可基本控制,进入慢性代偿期。上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科丁芳宝

二、 慢性二尖瓣关闭不全
(一) 内科治疗
1、预防感染性心内膜炎;风湿病患者需预防风湿活动。
2、无症状、心功能正常者无需特殊治疗,但应定期随访。
3、心房颤动的处理,除因心房颤动导致心功能显著恶化的少数情况需恢复窦性心律外,多数只需满意控制心室率。慢性心房颤动,有体循环栓塞史、超声检查见左心房血栓者,应长期抗凝治疗。
4、心力衰竭者,应限制钠盐摄入,药物治疗:
(1)强心剂 在二尖瓣关闭不全病人中,使用地高辛等强心剂比较重要,特别是有心房纤颤伴快速心室率者。洋地黄类药物既可减慢心室率,又可增强心肌收缩力,能起到增加前向搏出量和缓解临床症状的疗效。
(2)利尿剂 对窦性心律而有心脏增大者尤为适用,可改善肺淤血的症状。
(3)动脉血管扩张剂 此类药物能减轻心脏后负荷,使前向搏出量增加,反流容积减少,从而降低左房压力。此外,心腔容积的减少,还可缩小二尖瓣环和反流口大小。可用血管紧张素转换酶抑制剂或肼苯哒嗪等药物降低后负荷,这可改善慢性严重二尖瓣关闭不全病人的临床状态达几个月甚至几年。
(二) 外科治疗
1、适应症与手术时机的选择
急性或慢性中重度二尖瓣反流的病人,最终都需要外科治疗,关键在于外科治疗的时机。如果一直等到因伴有左心收缩功能减退和重度肺动脉高压的左心衰竭而出现显著症状时才选择外科治疗,术后往往症状不能得到明显的缓解且左室功能仍然不能改善。在器质性二尖瓣反流病人,外科适应症已朝向较早实施外科干预的方向发展,这样可以改善预后。现在广泛认可的观点是,一些无症状的亚组病人也应考虑外科治疗。外科适应症的选择应该个体化,但可大致归纳为三个方面。
第一,传统的适应症 有严重症状(心功能NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级)的病人,即使这些症状是暂时的或药物治疗可以改善的。这些病人可以获益于术后心功能的显著改善,但也显示出有独立于其他基础因素的术后过高的死亡率。
第二,近来的适应症 没有或仅有轻微症状(NYHA心功能分级Ⅰ级或Ⅱ级)但有明显左室功能异常:左室射血分数降低(LVEF<60%),左室收缩末内径增大(LVESD>45mm),左室收缩末容量指数增加(LVESVI>50ml/m2),肺动脉收缩压>50mmHg的病人。在这些病人中,容量负荷过重的改善能够防止心肌情况的进一步恶化,但明显左室功能异常伴随独立于其他基础因素的过高术后死亡率。
第三,早期的适应症 是指那些有严重二尖瓣反流、无或有轻微症状(心功能NYHA分级Ⅰ或Ⅱ级)、没有左室功能不全征象(左室EF>60%)的病人。这种适应症的理由如下:继发于容量负荷过重的左室功能异常具有危险性,这种左室功能异常意味着不良的预后但又没有简单、精确和敏感的方法进行检测;在保守治疗的情况下死亡率显著升高,特别是猝死的危险性相对较高;对于严重的二尖瓣反流病人来说,几乎最终难免手术;外科技术的发展可以提供更多的彻底治愈;这些病人可期待手术的最好结果,特别是在急性期过后,其生存率与总人群的生存率相同。依我们的观点,在这个亚组中,外科手术是一个理性的选择,但仍有待于广泛讨论。在这些病人,术前应使用多种无创伤性的检查手段系统地进行二尖瓣反流定量,以客观地决定二尖瓣反流的程度,确认手术的正当依据。
2、 术前心导管和心血管造影检查
由于心脏彩超心动图及冠状动脉CTA等技术的飞速发展,对于单纯二尖瓣病变的患者,手术前很少需要行心导管检查和心血管造影检查,明显降低了医疗费用、减轻了对患者的损伤、缩短了住院时间。对于长期慢性二尖瓣关闭不全患者,其左心显著扩大、左心功能明显减退、肺动脉压较高的患者,心导管检查有助于确定和评价其瓣膜病变、肺动脉高压的严重程度及心脏功能状况,从而评价手术风险和远期疗效。对于冠状动脉CTA检查提示需要冠状动脉旁路移植的患者,应该进一步行冠状动脉造影检查。
3、手术方法
(1)瓣膜修补术 如瓣膜损坏较轻,瓣叶无钙化,瓣环有扩大,但瓣下腱索无严重增厚者可行瓣膜修补术,如二尖瓣脱垂、腱索断裂、乳头肌断裂的病人可采用修补术。瓣膜修复术死亡率低,能获得长期临床改善,作用持久,术后发生感染性心内膜炎和血栓栓塞少,不需长期抗凝(并发慢性房颤者除外),且左室功能恢复较好(这可能归功于腱索和乳头肌的保留)。手术死亡率1%~2%,与换瓣相比,病程较早期和较晚期(心功能较差时)均可考虑瓣膜修补术,但LVEF<15%~20%时亦不应行此手术。
(2)人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重(如风湿性心脏病引起瓣叶变形和腱索融合),感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者必须置换人工瓣。目前换瓣手术死亡率在5%左右。严重左心室功能不全(LVEF≤30%~35%)或左心室重度扩张(左心室舒张末内径LVEDD≥80mm,左室舒张末容量指数增加LVEDVI≥300ml/m2),已不宜换瓣。如果必须进行瓣膜置换术,可通过保留腱索的完整性、乳头肌与腱索的缝合来改善左室功能。瓣膜置换术涉及生物瓣或机械瓣的选择问题。一般来说,更愿意选择机械瓣是因为它的长期可靠性。当不需要考虑瓣膜的使用年限或病人想避免长期使用抗凝剂时可选用生物瓣。后者常常为年轻的、窦性心律的、想要怀孕的妇女。她们更愿意接受无抗凝剂治疗—置换生物瓣是可行的方法。然而,这些病人必须知道,因为瓣膜的衰退,生物瓣使用15~20年后必须再次置换。总的来说,没有使用抗凝剂禁忌症的病人,不管采用何种类型的瓣膜都应长期抗凝治疗。二尖瓣置换术比主动脉瓣置换术全身性血栓的发生率高(尽管生物瓣发生率较低);在未抗凝治疗的二尖瓣置换生物瓣病例中,每年血栓的发生率仍有1%~3%。一些临床医生建议不愿使用抗凝剂的生物瓣置换病人可服用阿司匹林治疗。一些数据提示阿司匹林治疗有效,但是否与华法林的抗凝效果相同,目前还不清楚。

(3)合并心房颤动的治疗  慢性二尖瓣病变患者常常合并左房显著扩大、心房颤动,在行二尖瓣手术的同时,可以行巨大左房的折叠、缩容及改良COX手术治疗房颤,将明显降低手术死亡率、提高远期治疗效果。

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发表于:2011-09-17 16:55

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