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祁洪刚

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浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科

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论文精选

男性下尿路症状治疗方案

发表者:祁洪刚 1567人已读

男性下尿路症状是困扰老年男性的一大问题,目前有许多针对下尿路症状的治疗方法,包括药物治疗和手术治疗,甚至植物药提取物治疗。然而,各种方法各有利弊,适应人群也不一样。美国 浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科祁洪刚Hollingsworth 和 Wilt 医生在 BMJ 刊文总结了继发于 BPH 的下尿路症状的治疗方案,发表于 8 月 14 日,全文编译如下。

一、引言

前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia,BPH)原本是组织学诊断,指的是前列腺细胞的良性增生。到 70 岁时,将近 70% 的人群会有组织学 BPH。大约半数人群会发展为前列腺增大,这其中的一半(总数的 17%)将出现与之相关的膀胱出口梗阻和下尿路症状。在美国,除了药物费用,治疗前列腺增生每年所产生的直接医疗费用超过 10 亿美元,而且这个数目一直在上涨。

BPH 是老年男性最常见的、花费最多的疾病,与之相关的下尿路症状则显著影响生活质量。另外,下尿路症状,特别是夜尿,增加了跌倒和骨折的发生风险。因此,治疗的主要目的是减少麻烦的下尿路症状和防止疾病进展(如发展为急性尿潴留)。

过去 LUTS 的治疗只有手术,而且仅限于严重症状如急性尿潴留,以及膀胱出口梗阻后遗症如肾功能不全和复发性尿路感染。但是,随着有效药物的引入,症状较轻的患者也可以从诊断和治疗中获益,所以将下尿路症状视作慢性病更为适宜。改变生活方式和药物已经成为下尿路症状初始治疗的主要部分。

随着治疗方式的改变,初级保健医生在 BPH 患者的治疗中的作用显得更为重要。超过 2/3 的初诊患者是有初级保健医生接诊的。本综述的目的是总结 BPH 相关的下尿路症状的相关文献,以期改善患者的治疗。

二、BPH 患病率

研究 BPH 的流行病学的一个挑战是我们目前缺乏疾病诊断的共识。如上提到的,BPH 的诊断包含了组织学评估。一些研究使用了病理活检确定 BPH 的患病率。在过去的 40 年中,仅有 8% 男性接受了活检,但是在 51~60 岁的男性中却增加到了 50%。美国、欧洲和亚洲的组织学 BPH 患病率相近。

尽管最大尿流率大于 20ml/s 被认为是统计学“正常”的,奥姆斯特德县研究的数据表明 6% 年龄在 40~44 的男性最大尿流率小于 10ml/s,75 岁以后的男性则增加到 35%。一些队列研究报告前列腺大小每年增大 1.6%,因此大于 50 岁男性的前列腺体积的中位数大于 40ml。

患者自我报告为 BPH 的患病率研究提供了与临床更为相关的评估。大体上,下尿路症状越严重,对患者的生活质量影响越大,患者的求医欲望更为强烈。通过有效的尿路症状量表发现,奥姆斯特德县研究中 13% 40~49 岁和 28% 大于 70 岁的男性有中到重度下尿路症状。需要指出的是,患病率估计是根据症状量表的切割值来进行的,如果改变这个切割值患病率就会有较大变化。

另外,尽管下尿路症状和尿流量以及前列腺体积相关,大量证据证明即便没有 BPH/ 前列腺增大或尿流量异常,男性也会出现下尿路症状。一部分原因是下尿路症状由多种因素造成,包括前列腺和膀胱平滑肌张力和收缩性。

而且,女性下尿路症状患病率和男性患病率没有太大不同。因此,尽管老年男性的下尿路症状通常是 BPH 导致的,临床医生应该鉴别其他病因并且评估(如神经源性膀胱功能障碍,药物引起的下尿路症状和心脏疾病引起的夜尿增多)。

三、诊断和评估

BPH 的诊断主要根据其临床特征:增大的前列腺,下尿路症状,并排除其他可以引起尿路症状的病因。大多数初级保健医生通过患者主诉的排尿期症状(包括排尿不尽感、排尿间断,尿流细和排尿踌躇)或储尿期症状(尿频、尿急和夜尿),以及直肠指检可能发现的前列腺增大来下诊断。

需要特别指出的是,夜尿是影响患者并且是患者就诊的重要因素。尿检可以帮助检查出一些导致这些症状的可治愈性疾病(如尿路感染)。

如果 BPH 的诊断并不确定并且怀疑肿瘤时,前列腺特异性抗原(PSA)可以作为筛查手段。尽管患者和医生都担心前列腺癌是下尿路症状的病因,BPH 并不是前列腺癌的危险因素。因此,对于典型的下尿路症状患者,初级保健治疗中的 PSA 测定更应视作是筛查,而非诊断评估。

此外,前列腺增大会升高 PSA 水平,减少了诊断特异性。检验诊断时这些局限性应该考虑进去。对于年龄大于 70 岁或者预期寿命有限的患者,没有任何组织或者指南推荐使用 PSA 检验。

四、危险因素

年龄是 BPH 的主要危险因素,目前不清楚 BPH 是否和家族史有关。一些其他的因素可能和疾病的发生和发展有关,例如代谢性疾病。需要特别指出的是,美国健康专业随访研究的数据表明肥胖和下尿路症状高度相关。中国和挪威两份基于人群的研究分别证实了这个结论。而且,巴尔的摩老龄化纵向研究的数据提示肥胖男性中前列腺增大有较大的优势比。

2 型糖尿病可能也是 BPH 的危险因素。除了糖尿导致的尿频,胰岛素可以和胰岛素样生长因子受体(IGFR)结合,激活受体从而介导前列腺细胞的生长和增殖。马萨诸塞州一项社区研究发现 2 型糖尿病患者有临床 BPH 的概率比普通人增加 50%,即使考虑了体重因素。另外,瑞典一项队列研究表明糖尿病患者前列腺中位数是最大的。

与肥胖和糖尿病不同,运动可能对 BPH 有保护作用。长期适量运动可以减少静息时的交感神经活动,并减少交感肾上腺素能神经元的激动。这可能有助于较小前列腺平滑肌张力。研究表明,运动量的增加和下尿路症状风险的减小相关,与控制体重无关。美国马萨诸塞州男性衰老研究有相似的结论,认为男性运动习惯增加和临床 BPH 风险减小相关。

五、初始评估和治疗管理

症状的严重性和排尿的困扰程度决定了初始评估和治疗。可靠的症状和困扰指数量表在泌尿外科临床和研究中应用较多。最常见的是美国泌尿外科协会症状指数(the American Urological Association symptom indexc, AUASI)和国际前列腺症状评分(IPSS,原文所附的交互式 IPSS 计算及策略网站 https://bit.do/bmj-luts)。

两份量表都包括了 7 个项目的问卷,评估是否存在排尿期和储尿期症状,及其严重性。评分从 0~35,超过 7 分为中度症状,超过 19 分为重度症状。有临床意义的评分至少超过 3 分。

尽管推荐使用这些问卷,在初级卫生保健中应用这些问卷并不一定具有可行性。但是至少应该简要评估患者症状对其困扰的程度(无,轻度,中度,严重),这点非常重要,因为这些评估和症状的严重性相关,并且影响治疗决策。受到尿路症状中到重度影响的患者更有可能从药物治疗和手术干预中获益。

对于轻度症状患者,首先接受咨询以及改变生活方式更容易接受。但是必须告知患者这些症状并不会增加他罹患癌症的风险,消除他的疑虑。另外,按时排尿、避免摄入咖啡因和酒精、调整利尿剂的剂量和减少液体摄入(特别是在晚上)对很多患者而言都是有效的措施。

一项随机对照临床试验表明,非复杂性下尿路症状患者在采取自我管理训练 12 个月之后,治疗失败(例如初始药物治疗)率比单纯观察的患者下降了 48%。

六、药物治疗

1.α受体拮抗剂

对于中到重度症状患者,α受体拮抗剂可以改善症状,减少症状带来的困扰。α受体拮抗剂通过和前列腺平滑肌的α1 受体结合,抑制前列腺组织的收缩。α1 受体有三个亚型( α1a, α1b, 和 α1d),但是只有α1a 型可以调节前列腺平滑肌张力。由于α1 和α2 受体在膀胱底和近端尿道也有表达,α受体拮抗剂可能可以减少尿路平滑肌带来的膀胱出口阻力。

大约 60% 用α受体拮抗剂的患者在治疗一个月以后尿路症状减少。α受体拮抗剂起作用的时间短,并且在很大一部分人身上有效,是其成为下尿路症状常用药的一个原因。

另一个原因是它的作用与前列腺大小无关。对α受体拮抗剂有反应的患者,药物会在几年内均起作用并且可以耐受。但是长期临床试验表明,这些药物并不能减少手术干预的概率,也不能降低该疾病进展为急性尿路梗阻的的风险。

2. 酚苄明

酚苄明是非选择性的长效受体拮抗剂,它是第一个治疗 BPH 相关的下尿路症状有效的α受体拮抗剂。但是由于存在较多副作用,目前使用受到限制。 

3. 特拉唑嗪和多沙唑嗪

特拉唑嗪和多沙唑嗪是治疗下尿路症状的第一代长效药物。多中心的临床试验表明,与安慰剂相比,使用这些药物的患者报告其症状有明显改善。但是,使用特拉唑嗪和多沙唑嗪治疗开始时需要缓慢增加剂量,避免有卧位转变为立位时突然、有时甚至是严重的血压下降。其他常见的副作用包括异常射精、无力和头晕。

4. 坦索罗辛

坦索罗辛是第一个高选择性的α1 受体拮抗剂。与多沙唑嗪的胃肠道控释剂相似,坦索罗辛不需要缓慢加药。大型的 III 期临床试验表明,坦索罗辛可以显著改善下尿路症状和峰流率,并且患者普遍可以耐受。与其他 α受体拮抗剂相比(特拉唑嗪),坦索罗辛可以增加峰流率和明显改善症状评分。但是与特拉唑嗪相比,使用坦索罗辛的患者似乎更不可能因为其他原因停止治疗。

5. 阿夫唑嗪

阿夫唑嗪是第二代选择性α1 受体拮抗剂。与坦索罗辛和多沙唑嗪控释剂相似,阿夫唑嗪也不需要缓慢加药。根据三项随机对照实验的汇总分析(Pooled Analysis)显示阿夫唑嗪可以显著减小症状评分并且增加尿流率。在效能和副作用方面,阿夫唑嗪和坦索罗辛相当。

6. 西洛多辛

西洛多辛是最新的选择性α1a 受体拮抗剂。它缓解症状的持久性和坦索罗辛相当。西洛多辛的一个潜在优势是心脏的耐受性比阿夫唑嗪好。数据表明西洛多辛并不延长 QT 间期,从而减少心律失常的发生率。但是,研究表明它可以增加逆行射精的风险,而且对有肾功能不全的患者需要调整剂量。

α肾上腺素受体拮抗剂的其中一个副作用和它的扩瞳作用相关。超过 40% 使用坦索罗辛的患者在进行白内障手术时出现虹膜松弛肿胀,虹膜从手术切口脱出以及进展为术中瞳孔缩小。尽管术中虹膜松弛综合征主要和坦索罗辛相关,在其他药物如特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪中也会发生。

这些症状可以导致手术并发症(虹膜损伤占半数),对于正在服用α受体拮抗剂的患者,眼科医生应该准备好改变手术方式,但这将增加手术难度和患者费用。

7. 5α还原酶抑制剂

5α还原酶抑制剂是治疗 BPH 相关下尿路症状的次常用药物。与α肾上腺素受体拮抗剂不同,5α还原酶抑制剂并不改变前列腺平滑肌的张力。5α还原酶抑制剂通过阻滞睾酮转变为双氢睾酮,使前列腺缩小并且减少与之相关的膀胱出口梗阻。它背后的原理是,观察发现 BPH 的发生是雄激素依赖的。更具体的例子是,手术去势和促性腺激素释放激素类似物可以减少前列腺体积。

8. 非那司提和度他雄胺

非那司提抑制 2 型 5α- 还原酶,是第一个用于 BPH 的 5α还原酶抑制剂。在一项含 3040 例样本的随机临床试验中,受试者服用 5mg 非那司提或者安慰剂 1 年,结果发现非那司提减少了 57% 的急性尿潴留和 55% 的 BPH 手术。但是另一项和α受体拮抗剂比较的随机临床试验中,结果发现尽管非那司提减少了 20% 的前列腺体积,但是非那司提不如特拉唑嗪有效,在改善尿路症状和尿流率方面也不比安慰剂有效。

度他雄胺是最新的 5α还原酶抑制剂,它同时抑制 1 型和 2 型 5α还原酶。与非那司提相似,对于中到重度患者,度他雄胺减少了急性尿潴留和 BPH 相关的手术风险。

目前没有研究比较非那司提和度他雄胺。观察性研究提示度他雄胺比非那司提能更明显地减少症状评分和更快出现临床改善(3 个月内),这可能和它同时抑制 1 型和 2 型 5α还原酶作用有关。但是多中心随机双盲临床试验表明,每日服用药物 12 个月后,度他雄胺和非那司提在改善前列腺增大患者的症状评分方面有相似的效能。

5α还原酶抑制剂可以造成性欲降低、射精量减少和男性乳房发育,但是大多数人能够耐受。

除了可以改善下尿路症状以外,2 项大型的安慰剂随机对照试验表明非那司提和度他雄胺减少 23%~25% 的前列腺癌风险。但是 5α还原酶抑制剂却可以增加高级别前列腺癌的风险。尽管这种风险的增加可能是因为前列腺的收缩导致的组织学误差,2011 年美国 FDA 警告 5α还原酶抑制剂有致高级别前列腺癌风险。

因此,这些药物不能用作前列腺癌的预防。如果准备使用 5α还原酶抑制剂,临床医生应当和患者讨论这些信息,就算治疗的目的不是预防前列腺癌。

9.α受体拮抗剂和 5α还原酶抑制剂联用

退伍军人协作研究检验α受体拮抗剂和 5α还原酶抑制剂联用是否能有更多获益。这个多中心研究让 1229 名退伍军人随机接受安慰剂、特拉唑嗪、非那司提以及特拉唑嗪和非那司提联用。经过 52 周的随访期,结果发现在症状评分方面,联用效果明显比单独使用安慰剂和非那司提要好。但是在症状评分上,联用的效果不比单用特拉唑嗪有优势。欧洲前瞻性多沙唑嗪和联合治疗临床试验有相似的结果。

由于前面研究的重点都在药物联用的短期效应,前列腺症状治疗试验旨在研究联合治疗的远期效应,特别是在临床进展的风险上。这里的临床进展是指 AUASI 评分大于等于 4 分,需要手术治疗或者进展为急性尿潴留。这项为期 6 年的多中心随机临床试验中,3047 例患者有中到重度下尿路症状(平均 AUASI 为 16.9),分别接受安慰剂、多沙唑嗪、非那司提和联合治疗。

平均随访期 4.5 年后,联合治疗患者比安慰剂治疗患者的总体进展风险减少了 66%。尽管联合治疗减少了手术治疗和急性尿潴留风险,患者最主要的获益是症状进展率降低了。与单用多沙唑嗪或非那司提相比,这些风险同样也降低。这项研究的再分析提示前列腺体积(大于 25ml)可以预测患者是否可以从联合治疗中获益。

为了探索前列腺大小对治疗反应的重要性,研究人员设计了安福达(Aodart,度他雄胺)和坦索罗辛联合治疗临床试验。这项研究中 4844 例患者的前列腺均大于等于 30ml,随机使用度他雄胺、坦索罗辛或联合治疗。4 年的随访期后,联合治疗患者的储尿期症状评分比单用度他雄胺或坦索罗辛明显降低,排尿期症状评分也有同样结果。

最近一项系统评价评估了男性非神经源性下尿路症状联合治疗(α受体拮抗剂和 5α还原酶抑制剂),作者从中得出结论,如果治疗大于 1 年,前列腺在 30~40ml 的患者可以在联合治疗中获益。

10. 抗毒蕈碱药物

储尿期症状是由前列腺增大所导致的膀胱出口梗阻,或者是膀胱自身的其他原因导致的梗阻所造成。在后一种情况下,针对前列腺的治疗可能不会缓解尿急症状,并且会增加日间排尿频率。这是使用抗毒蕈碱药物(单用或者联合α 受体拮抗剂)背后隐藏的依据。

乙酰胆碱和受体结合,膀胱逼尿肌收缩;抗毒蕈碱药物通过阻断逼尿肌和尿路上皮上的毒蕈碱受体起作用。

许多研究检验抗毒蕈碱药物(单用或者和联合α 受体拮抗剂)对储尿期症状的效能,其中,最确切的数据来源于一项包含 879 例患者的研究。这些患者年龄均在 40 岁以上,有 BPH 相关的下尿路症状,平均每天排尿 8 次或以上并且每天有 3 次以上的尿急。80% 接受托特罗定和坦索罗辛缓释剂的患者在治疗 12 周后有所改善,而安慰剂仅有 62%,单用坦索罗辛有 71%,单用托特罗定有 65%(均有统计学意义)。

对下尿路症状患者使用抗毒蕈碱药物,其中一个担心是它可能加重排尿期症状。最新的系统评价和 meta 分析这些问题。安慰剂对照的汇总分析发现,与单用α受体拮抗剂相比,联合应用出现了最大尿流率和残尿量轻微下降,急性尿潴留的风险增加的幅度很小。所以对有持续性的储尿期症状患者,在服用α受体拮抗剂的同时加用抗毒蕈碱药物可以作为一个选择,推荐监测残尿量。

11. 5 磷酸二酯酶抑制剂

他达拉非是最新批准用于治疗 BPH 相关的下尿路症状的药物。他达拉非作用于 5 磷酸二酯酶,通常用于辅助勃起,而研究称 55%~50% 轻到中度下尿路症状患者有勃起功能障碍。下尿路症状和勃起功能障碍有一些共同的联系(如 NO-cGMP 通路)可能是 5 磷酸二酯酶抑制剂的靶点,但是二者的联系目前仍不清楚。而且 5 磷酸二酯酶在膀胱颈、尿道前列腺部和前列腺组织中高表达。

目前有 7 项临床试验比较在同时有中到重度下尿路症状和勃起功能障碍患者中 5 磷酸二酯酶抑制剂与安慰剂的作用,最近的 meta 分析总结了这些结果。结果表明,在 12 周的随访期后,5 磷酸二酯酶抑制剂比安慰剂减少了下尿路症状的严重性,在尿流率方面没有明显区别。

但是,药物的远期效果目前仍缺乏数据。常规使用 5 磷酸二酯酶抑制剂可以改善患者的性功能。副作用大约有 16%,包括面红、头痛和鼻窦炎。

表 -1 继发于 BPH 的下尿路症状药物治疗

药物使用剂量复诊时间有效性副作用
α 受体拮抗剂
 非选择性2~4周AUASI评分比安慰剂改善(38% vs 17%) 最大尿流率比安慰剂改善(22% vs 11%)头晕、体位性低血压、乏力、鼻充血、异常射精、阳痿
    阿夫唑嗪缓释剂10 mg qd
    多沙唑嗪1 mg qd 缓慢加量(最大量8mg)
    特拉唑嗪1 mg qd 缓慢加量(最大量20mg)
 选择性
    西洛多辛8 mg qd
    坦索罗辛0.4-0.8 mg qd
5α 还原酶抑制剂3~6个月与安慰剂相比,单药治疗减少55%BPH手术和57%尿潴留风险性欲减退、射精量减少、男性乳房发育
 度他雄胺0.5 mg qd
 非那司提5 mg qd
抗毒蕈碱药物6~12周与α 受体拮抗剂相比,IPSS储尿期症状评分明显降低;与α 受体拮抗剂联用排尿次数比单用α 受体拮抗剂减少口干、便秘、瞌睡、视物模糊、消化不良、尿潴留
 非选择性
   非索罗定4-8 mg qd
   奥昔布宁缓释剂5-10 mg qd
   托特罗定缓释剂2-4 mg qd
    曲司铵20 mg bid
M3受体选择性
 达菲那新缓释剂7.5-15 mg qd
 索利那新5-10 mg qd
5磷酸二酯酶抑制剂4~8周IPSS和IIEF明显改善头痛、头晕、面红、消化不良、鼻充血或鼻炎
 他达拉非2.5-5 mg qd


12. 植物药疗法

1/3 选择不进行手术治疗的患者最初使用了植物药,单用或者是和处方药合用。尽管市场上有 30 多种植物药治疗 BPH 的症状,美洲锯叶棕(锯棕榈)提取物是最常用的一种。

1998 年的一份系统分析提示锯棕榈提取物可以轻度改善症状。副作用(如腹泻、性欲减退和射精障碍等)的发生率和安慰剂相当。但是,很少有研究报道它的肝或胰毒性。

1998 年至今,有更多更严格的研究关于锯棕榈。锯叶棕治疗前列腺增大临床试验纳入了 225 例患者,有中到重度下尿路症状。研究中,患者随机接受锯叶棕或安慰剂治疗。1 年的随访期后,两组的症状评分或次要终点没有统计学差异。

最近,另一项大型研究表明增大剂量的锯叶棕果实提取物不能减少症状或者 BPH 导致的其他结局。系统研究(包含了这两项研究)的更新得出结论,锯棕榈不能改善下尿路症状,增加至 2 倍或 3 倍剂量也是一样。

七、手术

中到重度下尿路症状患者如果药物治疗无法缓解症状,转诊至专科考虑手术治疗是合适的。同样推荐继发于 BPH 的复发性尿路感染、肉眼血尿、膀胱结石或肾功能不全进行泌尿外科会诊。因为如果没有证据证明是膀胱出口梗阻导致的下尿路症状,BPH 手术的失败率比较高, 所以泌尿外科医生会在手术之前进行一些额外的检查。

压力 / 尿流率测定是膀胱出口梗阻的金标准,根据最大尿流率小于 12ml/s,最大尿流率时逼尿肌压大于 20cm H2O 可以诊断。但是,由于这些检查带来的并发症以及费用,患者的接受性是一个问题。因此,有人尝试通过无创的方法诊断膀胱出口梗阻,但无论是超声检测残尿量或者是前列腺体积都没有很好的敏感性。

但是,检测膀胱壁厚度和膀胱重量这些方法都值得期待。在一些最大尿流率小于 10ml/s 并且可以排出适量尿量的病例,单用尿流动力学检查已经足够。

1. 经尿道前列腺电切术

如果患者没有相关的膀胱出口梗阻,并且选择手术治疗,泌尿外科医生应该和患者讨论许多不同术式的风险和获益。近半个世纪以来,经尿道前列腺电切术(TURP)是手术治疗 BPH 的标准术式。TURP 通过内镜,使用单极电刀切除前列腺腺体。尽管 TURP 可以有效并且较为持久地缓解下尿路症状(在 16 个月时症状评分平均下降 10~18 分),它也带来了一些风险。

特别需要指出的是,稀释性低钠血症是 TURP 术中的高危并发症,是由于术中冲洗液吸收进入血液导致血液稀释所致。目前这些所谓的 TURP 综合症的发病率在 0.8% 到 1.4% 之间。其他并发症包括勃起功能障碍(5%)、膀胱颈挛缩、需要输血、尿路感染和血尿。双极电刀可以减少其中的一些并发症,但是目前已经有更为先进的术式(见下面的讨论),其中的一些不需要全麻,有更少的副作用,并且可以在门诊进行。

2. 微创手术

(1)经尿道针刺消融术(TUNA)

TUNA 将低水平的射频能量作用于前列腺组织,选择性地造成细胞坏死。最新的一份系统回顾比较了 TUNA 和 TURP 的优劣,结果表明,尽管 TUNA 明显改善了患者的症状评分和生活质量,但却不如 TURP 有效。TURP 可以使增加最大尿流率并且减少残尿量。而且,TUNA 的远期效果是在减退的,重新接受治疗率明显高于 TURP(10%vs 1%)。

(2)经尿道微波热疗(TUMT)

经尿道微波热疗使前列腺组织加热到 45-60°C,使细胞发生坏死。汇总分析发现,对于没有尿潴留史和前列腺手术史的患者,TUMT 可以作为α 受体拮抗剂有效替代选择。与特拉唑嗪相比,TUMT 治疗的患者有更明显的症状缓解。但是 TURP 比 TUMT 可以更好地改善症状评分和尿流率,以及更少重新接受治疗。

(3)Prostatic urethral lift(PUL)

一些其他微创,可以保留更多组织的术式也已经发展出来了,PUL 就是其中比较有前景的一种。PUL 包含穿过尿道嵌入缝合的部件,通过膀胱镜的引导,PUL 可以将前列腺各叶分别支撑住。 英国国家卫生医疗质量标准署的一项回顾分析提示 PUL 治疗是下尿路症状是安全有效的。但是病例选择非常重要,而且 PUL 不能代替手术。

(4)激光前列腺切除术

为了减少手术治疗,很多激光治疗被开发出来了,第一个是前列腺可见激光消融。因为术后患者经常出现远期的排尿困难和尿潴留,很快就没有再使用了。

钬激光随之出现。它的波长可以穿透组织的厚度小于 500μm,并且容易被水吸收。尽管钬激光可以是组织汽化,它更多的用于剜除前列腺。

前列腺光选择性汽化也有被描述。这个方法基于磷酸钛氧钾激光的能量,它的波长在绿色可见光光谱。最新的手术用激光是铥激光。激光波长在 1.75μm~2.22μm 间可调,因此术中可以选择汽化或者切割组织。

钬激光、磷酸钛氧钾激光和铥激光改善症状和生活质量的程度和 TURP 相当。相对与 TURP,激光治疗术中失血更少,因此患者术后住院日更少。激光有良好的止血效果,因此术中术后的冲洗可能减少,维持血红蛋白浓度,所以给正在服用抗凝血药、或者是有心脏 / 肾脏疾病的患者带来更多的益处。

美国国家医疗保险的数据分析反映,越来越的的人在使用这些新的治疗方法。从 1999 到 2005,BPH 手术增加了 44%,微创手术(TUNA 和 TUMT)及激光手术同期增加了 529%。总的来说,占了 57% 的 BPH 手术,而传统的 TURP 则仅占 39%。几乎所有的 TUMT 和 86% 的 TUNA 是在诊疗使进行,超过 1/3 的激光手术是在门诊进行。

八、展望

1. 肉毒神经毒素 A

对于对药物不敏感的继发于 BPH 的下尿路症状,直到最近,肉毒神经毒素 A 才被考虑作为手术之外的治疗方法。在泌尿外科,肉毒神经毒素 A 有很多使用指征,包括治疗神经源性和原发性逼尿肌过度活动症。前列腺内注射时,它可以诱导前列腺细胞凋亡,导致前列腺萎缩和体积减小;抑制前列腺感觉神经元和减少向中枢神经系统传入信号;松弛前列腺平滑肌细胞。

大多数肉毒毒素 A 注射疗法都是非实验性的。一项随机双盲随机安慰剂对照试验提示肉毒毒素 A 改善症状和尿流率、以及残尿量和前列腺体积(盐水对照)。受到这些研究发现的鼓舞,Allergan 公司进行了一项大型的临床试验。但是,结果发现肉毒毒素并不比安慰剂注射有效。肉毒毒素 A 治疗顽固性下尿路症状的发展因此中段。

2. 抑制纤维化的药物

纤维化可能是治疗下尿路症状的另一个靶标。研究认为纤维化是慢性炎症的主要死因。一部分前列腺组织学研究指出前列腺存在慢性炎症,并且提示慢性炎症促进了下尿路症状的发展。需要指出的是,在中到重度下尿路症状患者中,前列腺胶原成分增加,炎症细胞和纤维细胞在高水平,组织硬度增加,还有弹性纤维水平以及尿道周围前列腺腺体特征减少。

因此,对药物无反应、不耐受或者是对药物治疗变得顽固的患者,抗纤维化药物可能会起作用。转化生长因子β1(TGFβ1)是有多种调节活性的多功能细胞因子,包括细胞增殖、迁移、炎症和纤维化。

由于 TGFβ1 在纤维化中起核心作用,TGFβ1 的拮抗剂将成为潜在的候选药物。目前许多抑制 TGFβ1 的大分子和小分子药物目前正在一些纤维变性疾病患者身上进行临床试验,将来也有可能在下尿路症状患者身上进行。

3. 指南

AUA 和 EAU 已经有 BPH 的指南。对于复杂下尿路症状的患者(直肠指检可疑、血尿、PSA 异常、尿痛、复发性尿路感染、膀胱可触及或者神经源性疾病),指南推荐向泌尿外科医师咨询,后者可以进行一些指南推荐作为基本治疗并进行评估。

对于非复杂性下尿路症状患者,如果很少或者没有对个人造成困扰,那么仅需对患者进行教育、再次确认肿瘤不是这些症状的病因并且周期性复查。

对于非复杂性下尿路症状,但对患者造成较大困扰的下尿路症状,AUA 推荐通过频率 - 尿量表筛查是否多尿(≥3L/24h)。如果多尿,则应限制液体摄入(目标是尿量 1L/24h)。以夜间多尿为主征的(夜间尿量 >33% 每日尿量)同样需要限制水入量,并且考虑 BPH 以外的其他疾病(例如阻塞性睡眠呼吸暂停)。可以给患者开治疗 BPH 的药物(见表),以及其他治疗,如去氨加压素。

对患者造成困扰的非复杂性下尿路症状,如果没有多尿,临床医生需要考虑一些可以改变的因素,包括药物使用(如利尿剂)和一些行为(如不运动、酗酒和进食刺激性食物)。应当建议患者在睡觉、长途旅行和会议之前排空膀胱。如果需要药物治疗,AUA 和 EAU 推荐监测及评估患者治疗有效性和副作用。评估治疗反应决定于使用的药物(见表 -1)。

对治疗有效的患者,推荐每年一次随访。对治疗无效或者症状进展的患者则需要转诊。

九、结论

下尿路症状在老年男性中很常见。这些症状通常会给患者带来困扰,并且降低生活质量。通过控制症状,大多数患者可以恢复信心并改善症状。

对于轻到中度症状患者,改变生活方式就足够了。对保守治疗无效的患者,α 受体拮抗剂和 5α还原酶抑制剂(特别是前列腺增大的患者)或者和抗毒蕈碱药物联用,可以在 1 到 3 个月内改善症状。此外,药物治疗可以减缓疾病的远期进展(α 受体阻滞剂和 5α还原酶抑制剂联用),包括急性尿潴留。

手术和微创手术可以使治疗更为有效并且持久。手术主要作为严重的症状和对药物治疗无充分反应的指征。目前没有证据说明残尿量的增加会影响治疗效果。额外的检查,例如详细的体检和神经系统检查、PSA 和尿动力学试验等,很少在初级保健治疗中很少使用。但这些检查方法可以给患者提供更有价值的治疗方案。

文献原文: 临床综述:男性下尿路症状治疗方案

信源地址:https://bmj.com/content/349/bmj.g4474         来源:丁香园


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发表于:2014-09-17 18:25

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