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覃杰 三甲
覃杰 主任医师
中山三院 放射科

发现肺磨玻璃结节(GGO)怎么办?

GGO的检查方法

肺部磨玻璃结节(GGO)的诊断主要依靠常规剂量胸部薄层(1-3mm)横轴位及冠状位肺窗CT,GGO至少在这两个方位均能看到,若只能在横轴位或冠状位看到,另外一个方位看到为条状(纤维灶,扁扁的影子),则是假的GGO(图1、2)。层厚较厚(大于3mm)时,CT会漏诊误诊GGO。低剂量CT亦有可能漏诊GGO,故我不建议用低剂量CT筛查GGO。胸片不能显示GGO,100%漏诊GGO,这就是为何不能用胸片筛查GGO(胸片能筛查早期肺癌吗?。有人问,那么能不能直接一步到位用PET-CT体检呢?答案是否定的。由于GGO葡萄糖代谢极低,因此几乎所有GGO的SUV不高,很容易让核医学医生报告为良性或炎性结节,很多人因为其检查费昂贵对报告深信不疑,从而放松警惕,长期对GGO不理不睬,等到有症状时GGO已发展为晚期肺癌。因此PET在筛查GGO时容易贻误病情,不建议使用来诊断GGO用PET-CT筛查早期肺癌合适吗?)。综上所述,发现和诊断GGO的检查为薄层(1-3mm)横轴位及冠状位肺窗CT。中山大学附属第三医院放射科覃杰

假GGO 1.jpg

图1 横轴位(A)显示右上肺后段一个“GGO”,但冠状位(B)显示该“GGO”为扁平的局部增厚的斜裂(叶间胸膜),不是真正的GGO。这就是为何我一直强调同时使用横轴位及冠状位查看GGO,从两个方位阅片可以减少漏诊误诊GGO。

fig 16.jpg

A                                                  B

图2 真正的GGO在横轴位(A)和冠状位(B)均看到结节即左右径和上下径差不多相等。

GGO的鉴别诊断

由于表现为GGO的疾病有早期肺腺癌(不典型腺瘤样增生、原位癌及微浸润癌)、炎症、水肿及出血等疾病,因此第一次发现GGO时,需要鉴别它们(为何早期肺腺癌表现为磨玻璃结节(GGO)?)。可以口服拜复乐或可乐必妥1-2周后,停药1-3个月后胸部CT平扫复查可排除掉水肿、出血及大部分炎症!极少部分慢性炎症和全部早期肺腺癌会持续存在!若持续(超过3个月)存在的GGO内部有实性成分、空泡或周围有毛刺,则基本上(95%以上概率)可以认为其是早期肺腺癌,尽早手术切除(图3)!若GGO密度均匀、边缘光滑,消炎后持续存在,即使GGO很小(小于5mm,因为我们见到的大GGO也是由小的GGO慢慢长来的),则75%以上概率是早期肺腺癌!这时有手术指证!至于手术还是定期复查,主要取决于患者本人。有些人心理承受较好,可以先定期复查纯GGO,一旦GGO增大、变实,则应该尽早手术!有些人会问鉴别GGO能否直接穿刺活检?答案是否定的,因为由于GGO太小或者病变位置太深,往往造成穿刺失败、取不到肿瘤组织或组织太少导致病理无法明确诊断。

ggo 3.jpg

图3 左上肺GGO内有实性成分(混合结节),病理证实为微浸润癌。

GGO的定期复查

通过对比定期复查的胸部CT,可以发现GGO大小及内部成分的变化,从而判断GGO是否为肺癌,因此胸部CT定期复查很重要!

由于持续存在、内部有实性成分、空泡的GGO或周围有毛刺的GGO是早期肺腺癌概率极大(95%以上概率),因此我不建议定期复查,而应尽早手术切除!

持续存在、密度均匀、边缘光滑的纯GGO 是早期肺腺癌概率达75%以上!这时有手术指征!至于手术还是定期复查,主要取决于患者本人。有些人心理承受较好,可以先参考以下方案定期复查纯GGO:5mm以下的可以1-2年复查,5-10mm的可以6-12个月复查,10mm以上的最好3-6月复查一次(以上数字可以适当调整,没有很死的复查方案)。在复查过程中,一旦发现GGO增大、变实,则应该尽早手术!若GGO没有变化,则需要长期持续定期复查。若发现新发GGO,则先用拜复乐抗炎1-2周后1-3个月再复查。

病理及临床经验证实纯GGO的早期肺癌不会转移,10年生存率100%!在复查过程中有人经常问我,如果纯GGO是肿瘤,复查三个月以上会不会出现转移而影响预后呢?答案是否定的。目前研究证明GGO的增长速度很慢,倍增时间超过2年或者3年,因此在定期复查严密监控下,若发现GGO有点变化(增大、变实)尽早手术切除就不影响预后,因此完全不必恐慌(肺小结节等着复查会延误病情吗?)(图4)。

复查.png

图4 男,68岁,有吸烟史。CT显示左上肺大小约17mm*13 mm非实性结节(磨玻璃结节,GGO)(图a),2年后复查CT显示结节部分实变(图b),9年后复查CT显示结节完全实变。术后病理证实21mm大小浸润性腺癌(注:该病例复查时间太久了,应该在第2年(图b)时手术切除)。

GGO的手术方案

持续存在的GGO不能通过包括各种中草药在内的灵丹妙药“干掉”它!唯一的根治方法是手术切除!目前主要采用胸腔镜手术切除GGO,医生会根据病变数量、部位或者性质,选择局部楔形切除、肺段切除或者肺叶切除。手术路径很多,包括常规的胸壁肋间(单孔、双孔、三孔、四孔)和剑突下肺叶切除。虽然入路不一样,但是效果几乎一样。常有人让我推荐医院去做手术。由于目前胸腔镜下肺叶切除已经很普及,几乎三甲医院的胸外科都能开展,手术难度不大。所以三甲医院都可以切除GGO,但一定要找到临床经验丰富、年富力强、口碑很好的医生(即在好的医院里找到对的医生)! 

GGO的预后及预防

表现为GGO的不典型腺瘤样增生(AAH)、原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的术后效果很好(前两者10年生存率100%、后者10年生存率也超过95%),因此术后无需化疗,回到无瘤的常人状态。

目前没有针对预防GGO发生的措施(包括戴口罩防止雾霾吸入、戒烟及减少二手烟等方法,没有充分的数据来证明其有效)。GGO属于肿瘤,因此其发生发展很复杂,过程为多步骤多、因素,很难预防,但可以用CT来筛查(给自己一次重生机会——如何提高早期肺癌检出率)。若发现了GGO,无需过度担心、焦虑、恐惧,但应予重视,及时就诊!

本文系覃杰医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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