首页 我的

转载 怀孕发现甲状腺结节怎么办?

任卫东 主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科
2020-04-29 61人已读
任卫东 主任医师
河北北方学院附属第一医院

问题1 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的患病率如何?河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东

目前有3项研究评估了妊娠妇女甲状腺结节的患病率,以及妊娠对结节大小和数量的影响。这3项研究都是在轻度到中度碘缺乏地区进行的,包括中国的研究。甲状腺结节的患病率在3%-21%之间[29,100,101],并随着妊娠次数的增加而增加。在比利时的研究中,60%的结节在妊娠期倍增,约在5-12mm。而在中国的研究中,多发结节中最大结节的直径在妊娠期间并无增长。一项从妊娠初3个月至产后3个月的回顾性研究中发现妊娠期间甲状腺结节的数量有增加[3篇文献436]。美国加利福尼亚癌症中心回顾性分析了当地1991年到1999年所有产后妇女(n=4,846,505),甲状腺癌在妊娠妇女中的发病率为14.4/10万,乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型[102]。不同时间甲状腺癌的发病率为:分娩前3.3/10万,分娩时0.3/10万,产后一年10.8/10万。

 

问题2:如何做出妊娠期甲状腺结节的诊断策略?

妊娠期发现的甲状腺结节要详细询问病史。如有无良性或恶性甲状腺肿瘤的家族史、儿童期是否由于癌肿而行头颈部照射史、在18岁之前有无电离辐射暴露史等。要做仔细的体格检查,特别是甲状腺和颈部的触诊。

所有甲状腺结节的妊娠妇女都应检测血清TSH水平(449,450)。如果血清TSH低于正常值,要注意鉴别GGT或由于结节的自主功能导致的甲亢。是否常规检测血清降钙素尚未确定。禁用五肽胃泌素刺激试验。不建议常规检测血清Tg

甲状腺超声是确定甲状腺结节是否存在、声像特点、监测其发展变化、评估颈部淋巴结是否受累等准确的方法。同时能够为是否进行结节细针穿刺细胞学(FNA)检查提供依据。

FNA是妊娠期一项非常安全的诊断方法,可以在妊娠期任何时段进行(454,455,456,457,458,459,460,461,462,463)。两项共94例患者的妊娠期进行甲状腺结节细针穿刺回顾性病例研究发现,妊娠似乎并不会改变通过FNA获得的甲状腺组织的细胞学诊断,但是目前尚无前瞻性研究评价在妊娠状态下和在非妊娠状态下FNA细胞学的潜在差异。

在妊娠期间禁用甲状腺核素扫描无论是锝还是123I131I容易穿过胎盘,若在妊娠12-13周之后给予131I,会造成胎儿甲减。在12周之前进行的131I治疗,胎儿甲状腺似乎并不会受到破坏。但是,由于母体膀胱内的131I释放γ射线使得胎儿受到全身辐射。

 

推荐9-1:妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、血清TSH测定和颈部超声。(推荐等级 A

a)如果TSH水平降低,并持续到妊娠16周之后,甲状腺结节FNA或许可以推迟至产后进行。如果产后TSH仍然很低,在不哺乳的情况下,可行放射性核素扫描以评估甲状腺结节功能。(推荐等级A

b)如果TSH水平未降低,应根据结节的声像学特征决定是否做FNA。(推荐等级A

 

问题3 妊娠对甲状腺癌的预后有何影响?

7项研究比较了在妊娠期、产后一年和其他时间诊断为分化型甲状腺癌妇女的预后[103-109],其中6项研究没有发现预后的差异。但是,2010年一项报告显示:妊娠期或产后一年诊断的分化型甲状腺癌患者预后较差[109]。雌激素受体α在这些甲状腺癌中表达,表明预后不良可能与雌激素介导的MAPK通路的生长与刺激有关。需要指出的是上述研究都不是RCT研究,均为回顾性研究,所以循证医学的意义受到限制。妊娠对髓样癌或者未分化癌的影响尚不清楚。

 

问题4:妊娠期甲状腺癌的手术风险如何

手术是分化型甲状腺癌的首选治疗方法。在妊娠期进行手术之前必须要评估妊娠妇女和胎儿情况。1986~2008年间有9项研究评价了113名妊娠妇女行甲状腺癌切除术的负面影响[110-118]。这些手术大部分是在妊娠期的第4~6个月实施。在这些研究中均没有母亲及胎儿并发症的报告。妊娠期甲状腺手术应在妊娠第4~6个月时实施,以降低母亲及胎儿并发症。在妊娠期头3个月手术麻醉影响胎儿器官形成和引起自发性流产;在妊娠期7~9个月手术易发生早产[119]

虽然甲状腺切除术在妊娠中期可以安全进行,但是对于非侵袭性分化型甲状腺癌患者,更建议在分娩后进行手术。同时,还应考虑甲状腺术后母亲甲减或者甲状旁腺功能减退的风险。

 

问题5:妊娠期分化型甲状腺癌如何处理

ATA指南[1202015ATA指南]建议妊娠早期发现的已被细胞学证实乳头状甲状腺癌患者,应当接受超声监测;若在妊娠期的前24周肿瘤增大明显(体积增加50%,直径增加20%)、或存在颈部淋巴结的转移,应即行手术治疗。然而,若肿瘤直到妊娠中期仍保持稳定,或在妊娠中后期才诊断出肿瘤,手术应在分娩后实施。当患者合并其它严重疾病时,在妊娠期第4~6个月手术也是可行的。已被FNA确诊的分化型甲状腺癌,若手术延期至产后,TSH>2.0mU/L,应考虑给予甲状腺激素抑制疗法[120] (484)L-T4治疗的目标应保持TSH0.1-1.5mU/L之间。如果分化型甲状腺癌是晚期或者细胞学提示髓样癌或未分化癌,妊娠中期手术是一种选择。

 

推荐9-2:妊娠期间可以做FNA如果考虑甲状腺结节良性的可能性大,可以推延在产后进行。妊娠妇女的甲状腺结节细胞学检查为良性时,妊娠期不需要特殊的监测。(推荐级别A

推荐9-3:妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和131碘治疗。(推荐级别D

推荐9-4妊娠早期发现的乳头状甲状腺癌应该进行超声监测,如果妊娠中期,结节仍然保持稳定,或者是在妊娠后半期发现的结节,手术或许可以推迟到产后。(推荐级别B

推荐9-5妊娠早期发现暂不手术的DTC,每3个月复查甲状腺超声,监测肿瘤的增长速度。给予L-T4抑制治疗,治疗目标是控制血清TSH 0.1~1.5mU/L。(推荐级别E

推荐9-6:如果DTC肿瘤在24-26周前持续增大,或者发生淋巴结转移,推荐手术治疗。(推荐级别B

推荐9-7: DTC的手术时机应当选择在T2期后期。此时手术母亲和胎儿风险减小。(推荐级别B

推荐9-8:妊娠期新诊断的髓样癌或未分化癌对妊娠带来的影响尚不清楚。然而,治疗延迟很有可能产生不利结局。因此,在评估了所有的临床因素后,应该强烈考虑手术。(推荐级别A

问题6:妊娠期可疑恶性的甲状腺结节如何处理?

目前尚无这方面的前瞻性研究评估其预后。妊娠期细胞学检查提示不确定的非典型性/滤泡病变(AUS/FLUS),可疑的滤泡性肿瘤(SFN)或可疑的恶性肿瘤(SUSP),可以延期至产后行手术治疗,对其预后并无不利影响。与分化型甲状腺癌不同的是,妊娠期可疑恶性甲状腺结节不建议L-T4抑制治疗。

推荐9-9: FNA不能确诊(AUS/FLUSSFN,或SUSP)的甲状腺结节,如果没有肿瘤迅速增大或者淋巴结转移,不需要给予L-T4治疗,不需要进行手术。如果临床上怀疑有侵袭,可以考虑手术治疗。(推荐级别B

 

问题7:妊娠期的良性甲状腺结节如何处理

已知妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素,但是没有证据表明L-T4可以阻止甲状腺结节生长。因此,在妊娠期不建议应用L-T4治疗甲状腺结节。FNA证实结节良性但是生长迅速或超声显示可疑恶性病变者应重复细胞学检查评估,并可以考虑手术治疗。在妊娠期结节生长不明显、细胞学检查为良性时并不需要手术治疗[120]。在良性结节压迫气管或食管时,应考虑手术治疗。

 

问题8:已经手术的甲状腺癌患者妊娠期TSH的控制目标是多少?如何给予L-T4治疗?

有研究证实亚临床甲亢不会引起妊娠或新生儿并发症,基于此,可以认为在整个妊娠期间维持TSH在妊娠前的抑制水平是安全的。TSH抑制的水平取决于妊娠前甲状腺残留或甲癌复发风险。根据ATA中国关于DTC指南[120, 1212015新指南(443,482485)],甲状腺癌复发风险高的患者,血清TSH应保持低于0.1mU/L。如果分化型甲状腺癌患者表现出良好的治疗反应(一年内血清Tg受抑和超声显像阴性),则TSH目标值可以上升至参考范围的下二分之一。

对于已经手术治疗的甲状腺癌患者,妊娠后的主要问题是保持妊娠前的TSH抑制水平,防止出现甲减。与经过甲状腺消融治疗的良性甲状腺疾病或原发性甲减的患者相比,甲状腺癌患者妊娠期需要增加的L-T4剂量更小。这是因为甲状腺癌患者妊娠前血清TSH处于被抑制的水平(<0.1mU/L)。(325)

甲状腺癌的患者一旦证实怀孕应尽快检测甲状腺功能。每4周监测一次,调整L-T4的剂量。以避免甲减。以上的检测应当在同一个实验室进行,以保证结果的可比性。

 

推荐9-10:DTC患者妊娠后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH,每2-4周一次,直至妊娠20周。TSH稳定可每4-6周监测一次。(推荐级别B

 

问题9:曾经接受放射性碘治疗甲状腺癌,对以后妊娠有什么影响?

目前尚未发现DTC手术后放射性碘清甲治疗引起不育症、流产、死产、新生儿死亡、先天性畸形、早产、低出生体重、新生儿死亡或增加后代癌症的风险等副作用[122,123]。接受放射性碘清甲治疗的患者流产风险增高可能是源于甲状腺激素的降低。因此,在放射性碘清甲治疗后,给予L-T4替代治疗,至少要保持6个月的甲状腺激素稳定状态再怀孕。放射性碘可能影响精子形成。研究发现,放射性碘治疗后的男性,卵泡刺激素(FSH)水平呈剂量依赖性增加,正常动力的精子减少。因此,谨慎起见,男性应在接受放射性碘治疗后的120天(精子的寿命)以后再尝试受精(488)

 

推荐9-11: DTC患者妊娠前行放射性碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射性碘治疗6个月以后,此时L-T4的替代剂量已经稳定。(推荐级别B

 

问题10:妊娠是否会增加分化型甲状腺癌复发的风险?

早期的研究没有提供妊娠增加DTC复发风险的证据。RosvolWinship评估了60名有DTC史的妊娠妇女。其中38名在2~15年内无其他疾病,且未见肿瘤复发,在22名稳定或缓慢渐进性的DTC患者中,妊娠没有促进肿瘤生长速度加快Hill等报道,70名单次或多次妊娠并已经确诊DTC的患者,与109名未妊娠者比较,甲状腺癌的复发率没有区别。

在妊娠期常规行颈部超声检查和敏感的甲状腺球蛋白(Tg)检测,以评估癌症进展。Leboef等人报导在DTC治疗后平均4.3年怀孕的36名患者,分娩后处于抑制水平的Tg与产前无明显不同。Rosario等人报导:64名接受DTC治疗的妊娠妇女,妊娠前Tg水平<2ng/ml且颈部超声为阴性,随访至分娩后6个月,妊娠没有导致癌症的复发。Hirsch及其同事将Tg <0.9ng/ml和颈部超声阴性定义为无疾病状态,随访了63DTC(均为甲状腺乳头状癌)接受治疗后分娩的妇女,平均随访4.8年。其中50名为无疾病的妇女均未复发[124]。然而,妊娠前有持续性疾病的13名妇女中有6名(46%)病情发生进展。妊娠前就有淋巴结转移的妇女50%出现颈部淋巴结生长,2/7基线超声阴性的妇女出现新的淋巴结转移。(494)因此,对于妊娠前没有器质性或生化疾病的妇女,妊娠不会造成肿瘤复发的风险,妊娠期间不需要进行额外监测(2015ATA新指南443) 。然而,若患者妊娠前存在结构上的或生化的异常,妊娠对于甲状腺癌可能是刺激因素,需要监测。

 

推荐9-12:有分化型甲状腺癌治疗史的妇女,如果妊娠前血清Tg水平检测不到(TgAb阴性),则认为不存在疾病的生化或组织学证据,妊娠期不需要进行超声和Tg监测。若治疗效果不佳,或已知存在活动复发性或残留病灶,应在妊娠期进行超声和Tg监测。(推荐级别A

 

问题11:积极监测的甲状腺微小乳头状癌患者,在妊娠期间应该如何监测?

    对于细胞学确诊的甲状腺微小乳头状癌(PTMC,直径<1cm),并超声影像除外有可疑的淋巴结或甲状腺外侵袭的患者,积极监测是可以选择的方式之一。在一项日本患者的队列研究中, 9PTMC妇女在积极监测期间怀孕,与27名年龄匹配的非妊娠妇女相比较。妊娠妇女肿瘤生长≥3mm发生率高于非妊娠妇女(44 vs. 11;p = 0.0497)。肿瘤生长和妊娠时TSHTg水平之间没有相关性,也没有观察到新的颈部淋巴结转移。肿瘤生长的4名患者,其中3名在产后手术,1名积极监测下的患者,肿瘤大小在产后减小。其他5PTMC肿瘤增长小于3mm的妊娠妇女中,肿瘤大小在产后均减小。这支持了妊娠促进PTC生长的假说。虽然这可能对整体健康没有影响,但有必要通过超声连续评估甲状腺结节。

 

推荐9-13:诊断为PTMC进行积极监测的妇女,妊娠三期都应进行甲状腺超声检查。(推荐级别B


本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

有帮助
期待更新

任卫东 主任医师

河北北方学院附属第一医院 内分泌科

问医生 去挂号

更多文章

妊娠合并症 的相关咨询
妊娠合并症 的相关疾病
由于相关规范,IOS用户暂不可在小程序订阅