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转载 甲亢如何规范诊疗?

任卫东 主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科
2020-04-29 169人已读
任卫东 主任医师
河北北方学院附属第一医院

甲状腺功能亢进症(甲亢)是内分泌系统常见疾病,其疾病谱广,临床表现具有异质性,如不能早期诊断和治疗,将对患者的健康造成很大危害。《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》是国内第一个为基层医生“量身定制”的甲亢指南,内容涵盖甲亢的识别、诊断、治疗、双向转诊、管理等方面,旨在提高基层医生诊治、管理甲亢的能力,并在甲亢分级诊疗中发挥重要作用。河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东




实验室检查
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甲状腺功能评估指标

①促甲状腺激素(TSH)测定:临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限。


②甲状腺激素测定:在一般情况下,临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高,T3型甲亢仅TT3、FT3升高,亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。


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甲状腺自身抗体

① TSH受体抗体(TRAb)测定:Graves病患者TRAb阳性率达80%~100%,多呈高滴度阳性,对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义,并且是预测复发的最重要指标,但无法区分TSAb和TSBAb。


②甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)测定:Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性;如同时存在桥本甲状腺炎,TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。




诊断标准和诊断流程
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甲亢诊断标准

(1)高代谢症状和体征。

(2)甲状腺肿大。

(3)血清甲状腺激素水平升高,TSH水平降低。


具备以上3项,并除外非甲亢性甲状腺毒症,甲亢诊断即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状,如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。


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Graves病诊断标准

(1)甲亢诊断成立。

(2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声检查证实)。

(3)眼球突出和其他浸润性眼征。

(4)胫前黏液性水肿。

(5)TRAb、TPOAb阳性。


在以上标准中,(1)、(2)项为诊断必备条件,(3)~(5)项为诊断辅助条件。


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甲状腺危象的诊断评分

基层医疗机构接诊有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者,需警惕和识别甲状腺危象的可能,及时处理和转诊。1993年,Burch和Wartofsky开发了一种评分系统,应用于临床来识别甲状腺危象,可供基层医生参考(表3)。

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诊断流程:甲亢的诊断流程


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Graves病的治疗

治疗选择包括:抗甲状腺药物(ATD)治疗、131I治疗、手术治疗。采取何种治疗措施,需综合考虑,依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。


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一般治疗

低碘饮食,戒烟,注意补充足够的热量和营养,包括蛋白质、B族维生素等。平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料,如出汗多,应保证水分摄入。适当休息,避免情绪激动、感染、过度劳累等,如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂。


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ATD治疗

(1)适应证:

①轻、中度病情。

②甲状腺轻、中度肿大。

③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。

④手术前和131I治疗前的准备。

⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。

⑥中至重度活动的甲亢突眼患者。


(2)禁忌证:

外周血白细胞计数<3.0×109/L或对该类药物有过敏反应,以及其他不良反应的甲亢患者。


(3)药物选择:

常用硫脲类药物,主要为咪唑类和硫氧嘧啶类,前者的代表药物是甲巯咪唑(MMI),后者的代表药物是丙硫氧嘧啶(PTU)。除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外,其他情况MMI应列为首选药物。


(4)疗程:

分3个阶段:初始阶段、减量阶段、维持阶段。


①初始阶段:MMI起始剂量为20~40 mg/d,每天1次或2次口服。起始剂量也可参照患者的FT4水平:如超过正常值上限(ULN)1.0~1.5倍:5~10 mg/d;1.5~2.0倍:10~20 mg/d;2.0~3.0倍:30~40 mg/d。


PTU起始剂量为300 mg/d,视病情轻重150~400 mg/d,最大量600 mg/d,分次口服。用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素消耗,一般在服药2~3周后临床症状减轻,4~6周后代谢状态可以恢复正常,故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果。


②减量阶段:在减量过程中,每2~4周随访1次,每次减少MMI 5 mg或者PTU 50 mg,不宜减量过快,此阶段约需2~3个月。


③维持阶段:MMI 5~10 mg/d,PTU 50~100 mg/d,视病情调整剂量,一些患者只需要更少的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能,每2个月复查甲功,为期1~2年。个别患者需要延长维持治疗疗程。


注意:初始及减量阶段不主张联用左甲状腺素(L-T4),维持期可联用L-T4维持正常的甲状腺功能。


(5)不良反应及处理:

ATD的优点是简便、安全、有效,但在治疗过程中需警惕不良反应发生。所有患者在治疗前后均应监测血常规、肝功能等指标,并告知其ATD的不良反应。


(6)停药指征和复发:

甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药。推荐在停ATD前检测TRAb水平。甲亢缓解的定义是停药1年,仍能维持甲状腺功能正常。ATD停药后甲亢复发率约为50%。


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β受体阻滞剂

该类药物有抑制儿茶酚胺升高的作用,改善烦躁、怕热、多汗、心动过速、肌肉震颤等症状。另外,还能抑制外周组织T4转换为T3,阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。


老年患者、静息心率>90次/min或合并心血管疾病的患者均可应用该类药物。


首选β1、β2受体阻滞剂盐酸普萘洛尔,10~40 mg/d,每6~8小时口服1次,支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。此时可用选择性β1受体阻滞剂,如酒石酸美托洛尔,每日2~3次,每次25~50 mg。


禁忌证还包括心脏传导阻滞和非严重心动过速引起的充血性心力衰竭等。在不能耐受β受体阻滞剂的患者中,非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,如地尔硫等对控制心率可能有作用。


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131I治疗

131I治疗具有不良反应少、治疗效果较好、复发率低、适用人群广等许多优点。其作用原理是:131I在衰变过程中释放β射线,β射线有较强的电离辐射能力,使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死,甲状腺激素合成和分泌减少,甲状腺体积也随之缩小,由此达到治疗甲亢的目的。一般在治疗1个月左右显效,治疗3~4个月约60%以上患者的甲状腺功能恢复至正常。对于131I治疗3~6个月后甲亢未缓解的患者,可建议再次行131I治疗。


(1)适应证:

①甲状腺肿大Ⅱ度以上。

②对ATD过敏。

③ATD治疗或者手术治疗后复发。

④甲亢合并心脏病。

⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。

⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。

⑦拒绝手术治疗或者有手术禁忌证。

⑧浸润性突眼。


(2)禁忌证:

妊娠和哺乳期。


(3)并发症:

131I治疗的主要并发症为甲减,年发生率2%~3%。


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手术治疗

(1)适应证:

①甲状腺肿大显著(>80 g),有压迫症状。

②中度、重度甲亢,长期服药无效,或停药复发,或不能坚持服药者。

③胸骨后甲状腺肿。

④细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变。

⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者,手术需要在孕中期(4~6个月)实施。


(2)禁忌证:

①合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者。

②孕早期(1~3个月)和孕晚期(7~9个月)。


手术前患者的甲状腺功能应控制在正常状态。主要术式为次全切除术或全切除术。手术对Graves病有较高的治愈率,全切除术后复发率几乎为0,而次全切除术后5年持续甲亢未缓解率或复发率仅为8%。最常见的并发症为甲状旁腺损伤所致低钙血症(暂时性或永久性)、喉返或喉上神经损伤(暂时性或永久性)、术后出血和麻醉相关并发症。甲状腺全切除术后患者全部发生甲减,次全切除术后甲减发生率为25.6%,此时需要甲状腺激素替代治疗。


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妊娠期甲亢治疗

(1)甲亢合并妊娠治疗:已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑妊娠,以减少妊娠不良结局。


(2)妊娠期新发甲亢治疗:建议转诊上级医院。




疾病管理
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分级诊疗流程

基层医疗卫生机构可承担甲亢的初步诊断、治疗及长期随访管理工作,能够识别出不宜在基层诊治的甲亢患者并及时转诊(图2)。


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随访与评估

1. ATD总疗程一般为1~2年。停药后建议随访初期每个月复查甲状腺功能,每3个月复查TRAb,如病情稳定,则可将随访间隔逐步延长至3~12个月。


2. 131I治疗后,建议1~2个月内复查甲状腺功能,之后6个月内每4~6周复查甲状腺功能,以及早发现甲减并予治疗,病情稳定后随访间隔可逐渐延长至6~12个月。手术治疗后,建议每6~8周复查甲状腺功能,直至病情平稳后逐渐延长随访间隔。


3. 甲亢的高危人群:具有下列任何1项及以上甲亢危险因素者,可视为甲亢高危人群。


(1)既往曾患过甲亢或有甲亢家族史。

(2)甲状腺结节或甲状腺肿。

(3)有自身免疫性甲状腺疾病。

(4)长期服用含碘药物。

(5)长期失眠、焦虑。

(6)不明原因的消瘦、乏力、心动过速、心房颤动、易激惹等症状。

(7)反复发作四肢无力。


对于(1)~(5)项的高危人群,建议定期随访,每6~12个月检测甲状腺功能、TRAb和甲状腺超声等。对于(6)、(7)项的高危人群,建议作为甲亢疑似患者启动甲亢分级诊疗流程。


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预防

1. 一级预防:

在一般人群中开展健康教育,提高人们对甲亢的预防意识,保持合理生活方式和戒烟,控制食物中的碘摄入量在合理水平、避免碘过量。


2. 二级预防:

将甲亢高危人群纳入管理,做到定期随访。疑似甲亢或已确诊患者,应按照甲亢分级诊疗流程进行处置。对于符合转诊条件的患者,应及时转诊上级医院。重症患者则应积极抢救、稳定病情后实施转诊,以预防不良后果发生。


3. 三级预防:

加强甲亢的综合管理,注意监测药物疗效和安全性。减少诱发甲状腺危象的危险因素,预防甲状腺危象发生。患有甲亢性心脏病、Graves眼病的患者,应动态评估病情变化,预防心力衰竭、心律失常、视力急剧减退等严重并发症发生。131I治疗患者应密切监测甲状腺功能,及时发现并治疗远期并发症例如甲减。管理目标是提高甲亢治愈率并减少复发率,以最终达到改善患者预后的目的。


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任卫东 主任医师

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