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学术前沿

先天梅毒的诊断及治疗原则

发表者:石磊 7041人已读

先天梅毒包括早期先天梅毒、晚期先天梅毒及先天潜伏梅毒。如果妊娠合并梅毒者在妊娠 16周以前得到充分治疗, 几乎可完全预防下一代的先天梅毒。与先天梅毒发病有关的高危因素有: 患性传播疾病、贫困及吸毒孕妇; 没有充分产前保健或虽有产前保健但未做梅毒血清筛查; 没有症状或梅毒血清滴度高者; 部分近期感染梅毒 , 筛查时血清抗体尚未形成而遗漏者及病情不清者。宁波大学医学院附属医院皮肤科石磊
早期先天梅毒为出生前至生后 2年内发病, 通常在生后3个月内发病 , 多数在生后 5周内发病。某些严重宫内感染胎儿可发生死胎。尽管应用抗生素治疗, 部分患儿在新生儿早期死亡。部分受感染新生儿可无任何临床表现, 直至出现多器官受累的临床表现时才被诊断。晚期先天梅毒是先天梅毒的晚期表现 , 常在 5~8岁发病, 13~14岁多种症状相继出现 , 晚发症状在 20岁或更晚期出现。先天潜伏梅毒患儿无临床症状, 但梅毒血清学检查阳性。妊娠合并梅毒孕妇所分娩的婴儿 , 若母亲出现下列情况, 其婴儿应进行有关梅毒的检测和评估:1、患梅毒而未经治疗者; 2、 产前不到 1个月内开始梅毒治疗者; 3 、妊娠期曾应用非青霉素疗法治疗者; 4、 经抗梅毒治疗后, 非梅毒螺旋体性抗体滴度未获预期降低者; 5 、缺乏充分抗梅毒治疗证据者; 6、 已进行治疗, 但疗效尚未确定者。符合上述情况的孕妇所生婴儿, 应做以下临床和实验室的检测和评估: 1 、全面体检 , 查找先天梅毒迹象; 2 、非梅毒螺旋体性抗体滴度检测; 3 、脑脊液检查; 4 、长骨 X线检查; 5 、临床需要进行的其他检查; 6 、梅毒螺旋体抗原检测。先天梅毒的主要诊断依据包括: 1 、母亲梅毒史; 2、典型的临床症状和体征; 3 、从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体; 4 梅毒血清学试验阳性。
先天梅毒的实验室诊断存在的主要问题:1、新生儿期先天潜伏梅毒,即无症状的隐性感染的诊断比较困难,其中高危婴儿中先天潜伏梅毒占50%以上。2、先天梅毒高危婴儿的随访和综合评估系统的建立,以梅毒血清学诊断作为核心环节:随访期长,最少6个月(3次),最长18个月;脑脊液等检查的可接受性差;梅毒血清学随访中,抗体变化常不显著,引发患者误解;社会、家庭等原因导致依从性差;3、尚无诊断效能理想的实验室诊断工具;4、病原学诊断进展缓慢,尚未应用于临床。
传统血清学试验按所检测的血清标志物的不同,主要分为 ⑴非TP特异性血清学试验:检测血清中的心磷脂或类脂抗体,主要包括:USR、VDRL、TRUST和RPR等。常用于定量(滴度)分析,进行母婴滴度比较、随访及疗效判断。⑵TP特异性血清学试验:检测血清中的抗TP特异性抗体包括梅毒螺旋体制动试验(TPI)、梅毒螺旋体抗体微量血凝试验(MHA-TP)、梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)、梅毒螺旋体被动明胶颗粒凝集试验(TPPA)、及荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)等。传统血清学试验在先天梅毒诊断中的意义是:⑴新生儿非TP特异性血清学试验:其滴度大于或等于母亲滴度的4倍及以上时可以诊断为NCLS;未感染或新生儿期治疗者则滴度应在3个月后下降,6个月内转阴;⑵TP特异性血清学试验:若至出生后15~18个月时仍然持续阳性则可诊断为CS,在NCLS的诊断中,仅用作回顾性诊断。 不足是:①特异性差:由于其无法区分梅毒螺旋体IgG(TP-IgG)和IgM(TP-IgM)抗体,而母体的TP-IgG可以经胎盘进入胎儿血液循环,因此无症状新生儿的血清RPR、TPPA等呈阳性反应时,不能诊断为NCLS;此外,理论上阴性亦不能排除NCLS的诊断。 ②敏感性差:新生儿非TP特异性血清学试验的滴度大于或等于母亲滴度的4倍时,可以诊断为NCLS,但在CS确诊患儿中非TP特异性血清学试验滴度大于或等于其母亲滴度的4倍者只占22%,推测在NCLS中该率会更低。在新生儿期只有极少数先天梅毒患儿出现症状 , 部分未经治疗或治疗不及时、不彻底的先天梅毒患儿在以后出现症状, 而另一部分先天梅毒患儿可一直无症状。诊断先天梅毒缺乏金标准 , 常需根据临床、X线检查及血清学等综合分析进行诊断。
先天梅毒的治疗原则:先天梅毒首选青霉素或普鲁卡因青霉素, 若治疗中断 1日以上 , 则整个疗程必须从头开始。婴儿若具有下列情况则应予治疗: 1 任何活动性梅毒表现 体检或 X线检查 ; 2 脑脊液性病研究试验 VDRL 或快速血浆反应素环状卡片试验(RPR) 阳性; 3 不论脑脊液 VDRL或 RPR检查结果如何脑脊液检查异常 (如白细胞计数 >5个 /mm , 或蛋白 >500 g/L);4 非梅毒螺旋体血清抗体滴度较其母亲的滴度增高 4倍以上; 5 梅毒螺旋体抗原阳性。 6 即使有关检测均正常 , 若其母亲的梅毒未经治疗 , 或者经治疗后有复发或再感染依据者。
先天梅毒的治疗方案:1 青霉素类  中国: 早期先天梅毒 , 脑脊液异常者: 水剂青霉素, 出生 7 d内, 5万 U /kg, 1次 /12 h, 静脉滴注; 出生7 d后, 5万 U /kg, 1次 /8 h, 连续 10~14 d。普鲁卡因青霉素 5万 U/kg, 1次 /d, 肌注 , 连续 10~14 d。脑脊液正常者:苄星青霉素 , 5万 U /kg, 肌注 , 共 1次。无条件检查脑脊液者 , 可按脑脊液异常者进行治疗。晚期先天梅毒 , 水剂青霉素5万 U /kg, 1次 /4~6 h, 静脉滴注或肌注 , 连续 10~14 d。普鲁卡因青霉素 5万 U /kg, 1次 /d, 肌注 , 连续 10~14 d。必要时重复 1个疗程。对较大儿童 , 青霉素用量不超过成人患者同期的治疗用量。美国: 水剂青霉素 , 出生 7 d内, 5万 U /kg,1次/12 h, 静脉滴注 , 连续 10~14 d; 出生 7 d以后 , 5万 U /kg, 1次 /8 h, 静脉滴注, 连用 10~14 d; 普鲁卡因青霉素 5万 U /kg, 1次 /d, 肌注 , 连用 10~14 d。苄星青霉素 5万 U /kg, 肌注 , 1次 适用于潜伏期梅毒 。较大婴儿或儿童梅毒:水剂青霉素 5万 U /kg, 1次 /4~6 h, 静脉滴注 , 连续 10 d继以苄星青霉素 5万 U/kg, 肌注 , 1次。欧洲: 水剂青霉素15万 U·kg ·d , 分 6次 1次 /4 h 静脉滴注 , 连续 10~14 d。普鲁卡因青霉素 5万 U /kg, 1次 /d, 肌注 , 连续 10~14 d。脑脊液正常者苄星青霉素 5万 U/kg, 1次 /d, 肌注。英国: 出生 7 d内 , 水剂青霉素 5万 U /kg, 1次 /12 h, 静脉滴注 , 连续 7 d。普鲁卡因青霉素 5万 U/kg, 1次 /d, 肌注, 连续 10 d。出生 7 d后 , 水剂青霉素 5万 U/kg, 1次 /8 h, 静脉滴注 , 连续 10 d。普鲁卡因青霉素 5万 U/kg, 1次 /d, 肌注 ,连续 10 d。俄罗斯: 早期先天梅毒: 脑脊液正常者水剂青霉素10万 U/kg, 6次 /d, 静脉滴注 , 连续 14 d。奴佛卡因青霉素 5万 U /kg, 2次 /d, 肌注 , 连续 10 d。普鲁卡因青霉素 5万 U /kg, 1次 /d, 肌注, 连续 14 d。苄星青霉素 5万 U/kg, 1次 /周 , 肌注, 共 3次。脑脊液异常者水剂青霉素 10万 U/kg, 6次 /d, 肌注 , 连续 14 d。奴佛卡因青霉素 5万 U /kg, 2次 /d,肌注 , 连续 10 d。普鲁卡因青霉素 5万 U/kg, 1次 /d, 肌注 ,连续 14 d。晚期先天梅毒: 水剂青霉素 10万 U/kg, 6次 /d,静脉滴注, 连续 28 d, 间隔 2周 , 继续前面治疗 14 d。奴佛卡因青霉素 5万 U/kg, 2次 /d, 肌注, 连续 10 d, 间隔 2周 , 继续前面治疗 14 d。普鲁卡因青霉素 5万 U/kg, 1次 /d, 肌注 , 连续 14 d, 间隔 2周 , 继续前面治疗 14 d。2 非青霉素类 中国:红霉素 7.5~12.5 mg·Kg-1·d-1,分 4次口服 , 连续 30 d。俄罗斯: 头孢曲松 80 mg/kg, 1次 /d, 肌注 , 连续 14 d。美国、欧洲和英国没有非青霉素方案。
先天梅毒治疗后随诊: 血清阳性未加治疗的婴儿 , 于生后 1、2、3、6和 12个月时进行严密追踪复查。未获感染者, 则非梅毒螺旋体抗体滴度从 3月龄应逐渐下降 , 至 6月龄时应消失。若发现其滴度保持稳定或增高 , 则应对患婴重新检测和评估, 并彻底治疗。已予治疗的婴儿 , 应注意观察非梅毒螺旋体抗体滴度下降情况; 该抗体滴度至 6月龄时应消失。已经证实脑脊液细胞数增高的婴儿 , 应每 6个月复查 1次, 直至脑脊液细胞计数正常为止。如果 2年后细胞计数仍不正常 , 或每次复查无下降趋势者 , 则对该婴儿予复治 , 并每 6个月检查 1次 , 若 VDRL仍反应阳性 , 应予复治。未获感染者, 梅毒螺旋体抗体也可能存在 1年之久 , 若超过 1年仍然存在, 则该婴儿应按先天梅毒治疗。

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发表于:2011-04-30 19:27

患者评价
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    游** 2017-04-15

    血清查出都是阴性是不是可以排除孩子没有得先天性梅毒?

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