特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题

发表者：孙辉明人已读

(一)咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)

CVA是指以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性的一种不典型哮喘。国内外多项研究发现，CVA是成人慢性咳嗽的常见病因，国内多中心调查显示其占慢性咳嗽病因的三分之一。CVA的主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。部分患者有季节性。在剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等表现。常伴发过敏性鼻炎。感冒、异味、油烟和冷空气容易诱发或加重咳嗽，但此临床特点不具诊断价值。

支气管激发试验是诊断CVA最重要的条件，但需结合治疗反应，抗哮喘治疗有效才能确诊，临床上亦要注意假阴性的可能。绝大部分CVA患者诱导痰嗜酸粒细胞增加，少部分显著增加，但总体增高比例不如典型哮喘。诱导痰嗜酸粒细胞较高者发展为典型哮喘的概率更高。FeNO水平与诱导痰嗜酸粒细胞水平具有一定相关性，FeNO增高提示诱导痰嗜酸粒细胞增高，但检测正常不能排除诱导痰嗜酸粒细胞增高。嗜酸粒细胞性支气管炎有着与CVA类似的临床表现和激素治疗反应，临床上须注意鉴别。支气管结核有时亦可能会误诊为CVA。

CVA的治疗原则与哮喘治疗相同，大多数患者ICS加β2－受体激动剂有效，很少需要口服激素治疗，治疗时间在 8 周以上。部分患者停药后复发，需要长期治疗。LTRA治疗有效。对于气道炎症严重的CVA或吸入激素治疗效果不佳时，可以短期使用中小剂量口服激素治疗。

(二)胸闷变异性哮喘(chesttightnessvariantasthma,CTVA)

近年来我国专家发现存在以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，命名为"胸闷变异性哮喘"(chesttightnessvariantasthma,CTVA)，这类患者以中青年多见，起病隐匿，胸闷可在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁，没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现，肺部听诊没有哮鸣音，具有气道高反应性、可逆性气流受限以及典型哮喘的病理特征，并对ICS或ICS/LABA治疗有效。

(三)阿司匹林及药物诱发性哮喘

应用某些药物而引起的哮喘发作，称为药物诱发哮喘(drug－inducedasthma，DIA)。常见的药物包括非甾体类抗炎药物(NSAIDs)，其他药物还有降压药、β受体阻滞剂、抗胆碱药、抗生素和某些生物制剂[121]。哮喘患者在服用阿司匹林数分钟或数小时后可诱发哮喘急性发作，这是对以阿司匹林为代表的NSAIDs不耐受现象，称为阿司匹林性哮喘(aspirininducedasthma，AIA)[122]。AIA的典型临床表现：在服用阿司匹林等NSAIDs药物 10～120min后出现严重的哮喘发作，常伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安或伴咳嗽[121]。大多根据服用阿司匹林等环氧酶抑制剂后引起哮喘急性发作的病史而诊断，阿司匹林激发试验被用于诱导支气管痉挛，以诊断AIA，包括口服阿司匹林和吸入赖氨酸－阿司匹林激发试验，但因能诱发严重的支气管痉挛，必须由经验丰富的医务人员在具备一定抢救条件的医疗场所进行。

预防DIA最有效的方法是避免再次应用该类药物，对于那些需大剂量糖皮质激素来控制哮喘症状，或常规治疗难以改善鼻部炎症和息肉病变，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可进行脱敏治疗(证据等级B)。控制鼻部疾病、LTRA治疗均有助于阿司匹林性哮喘症状的改善。

(四)妊娠期和月经期哮喘

妊娠期哮喘是指女性怀孕期间出现的哮喘。大约 4%～8%孕妇患哮喘,1/3 哮喘患者因妊娠而加重，多发生在妊娠第 24～36 周；妊娠哮喘不仅影响孕妇，还影响胎儿；未控制的妊娠哮喘会导致孕妇发生子痫或妊高症]，还可增加围产期病死率、早产率和低体重儿的发生率。妊娠期哮喘治疗原则与典型哮喘相同，基于妊娠安全性考虑，药物选择要慎重；在妊娠过程中停用ICS可导致哮喘急性发作。LTRA可减少症状，且不增加早产的风险，有文献将其归为B类药。

妊娠期哮喘的全程化管理可以减少哮喘症状波动或急性发作给孕妇和胎儿带来的负面影响。包括：(1)评估和监测哮喘病情，监测PEF变异率。(2)控制哮喘加重的因素，避免接触诱发因素。(3)妊娠哮喘急性发作时，咳嗽、胸闷、气急、喘息或PEF下降 20%，胎动减少以及SaO2<90%时，应立即每 20 分钟吸入 2～4 吸沙丁胺醇，观察 1h、无改善需立即就诊。(4)分娩期如有哮喘急性发作并哮喘症状不稳定且胎儿已成熟，可考虑终止妊娠。哮喘的控制是减少母体和胎儿风险的保证。

月经性哮喘是指妇女哮喘发作与其月经周期有关，目前把月经前哮喘和月经期哮喘统称为"月经性哮喘"，与重症哮喘或难治性哮喘相关。凡在月经前后出现规律性哮喘而且排除其他原因导致的喘息即可诊断。

月经性哮喘治疗处理原则与典型的哮喘类似。月经前易发作的，可在周期性哮喘发作前数天口服预防药物，如酮替芬(2 次/d，每次 1mg)或孟鲁司特(10mg，1 次/d)；月经来潮前适时使用黄体酮肌内注射，可防止黄体酮水平的突然下降；酌情使用炔羟雄烯唑，对经前期紧张者有效。

(五)哮喘－慢阻肺重叠综合征

2014 年 GINA 和 GOLD 指南同时提出哮喘－慢阻肺重叠综合征(asthma－COPDoverlapsyndrome，ACOS)这个概念，ACOS 以持续气流受限为特征，同时伴有许多与哮喘和慢阻肺相关的临床特点。ACOS较单独哮喘和慢阻肺病情更重，预后更差。目前ACOS诊断标准尚不确切。慢阻肺患者如存在可逆的气流受限(吸入支气管舒张剂后FEV1 改善率>12%且绝对值升高>200ml)、FeNO增高、诱导痰嗜酸粒细胞增高、既往有哮喘病史，则需考虑ACOS诊断；哮喘患者经过 3～6 个月规范治疗仍然存在持续气流受限，再结合有害气体或物质暴露史、高分辨率CT(HRCT)判断肺气肿存在及弥散功能下降，则有助于ACOS的诊断。