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唐庆贺 三甲
唐庆贺 副主任医师
上海市东方医院 肝胆胰外科

肝门部胆管癌的治疗现状

肝门部胆管癌

手术治疗:对有手术指征的肝门部胆管癌患者,手术治疗仍为首选方案,肝内胆管癌一样,各种不同的肝门部胆管癌分期规则目前都在使用,美国癌症联合会(AJCC)对于HCC的分期系统在我国最为常用。AJCC分期将血管(包括门静脉及肝动脉)、相关淋巴结及远处转移均作为分期指标。过去HCC的外科手术操作比较复杂,因为它通常涉及肝叶切除、胆管部分切除、淋巴结清扫和Roux-en-Y胆肠吻合等多种术式,随着手术技术的不断发展,在以上术式的基础上现在已经可以合并胆道引流、血管重建、门静脉栓塞或扩大性肝叶切除等技术,这些技术的目的都是在争取获得RO切除的同时尽可能的保留残肝体积,因为术后残余肝的体积与患者术后生存率的关系密切。对疑有淋巴结转移者,是否行淋巴结清扫术应依据术中淋巴结冰冻病理检查的结果,但是,合并淋巴结转移现在已经不是绝对手术禁忌,只是其术后的恢复效果可能与非淋巴结转移的患者有所不同。虽然术中肿瘤切缘需行快速冰冻切片分析,但其不能明显改善HCC的R0切除率,国外多项研究数据显示肝门部胆管癌的R0切除率只有60%~80%。尽管R1切除比非手术治疗有一定的生存获益,但HCC的R0切除仍然是手术治疗的主要目标。上海市东方医院肝胆胰外科唐庆贺

联合肝脏离断和门静脉结扎(ALPPS)的二步肝切除术式首先在2007年由德国的外科医师Hans Schlitt运用到HCC患者,后来此法主要是针对晚期肝癌及HCC患者,合并肝硬化和门静脉癌栓形成的患者也可以从中受益,这种方法的成功往往依赖肝脏血管解剖。具体来说,第一步先结扎门静脉右支,再原位离断开肝左外叶和肝左内叶,约1周后剩余肝体积迅速大量增生,从而可以提高第2步手术时达到R0切除的成功率。但是这项技术与实际发病率、死亡率之间的关系仍然需要进一步的评估。

HCC的辅助治疗虽然术前胆道支架植入的作用仍然存在争议,但是对于HCC晚期患者,梗阻部位以上的胆道引流通畅可以帮助降低胆红素水平,残余肝可以更好地生长,无论运用于HCC患者的术前准备或单纯引流术都可以获得不错的生存率。目前临床上使用的胆道支架材料包括金属和塑料两种。金属支架的优点是可抗细菌滋生、持久性等,缺陷是可能损伤胆管壁引起局部炎症、出血、价格昂贵;塑料支架具有较好的弹性、耐磨性、抗凝血性、价格低廉等优点,缺陷是易于细菌附着、支架易阻塞,两种支架材料有一个共同的缺点:生物相容性欠佳。研究显示,如果一个患者只能选择姑息性治疗而其预期生存率超过4~6个月时,与塑料支架相比,金属支架更加持久、坚固,并能使患者减少支架放入时的程序、步骤,但是费用更加昂贵。对于胆泥的形成、支架的移位等问题还需要大量的随机对照试验研究,将胆道支架与放射性I粒子植入、介入治疗联合起来可能是未来的新思路。另外,经内窥镜射频消融术是另一种可行的姑息性治疗方法,其相关的并发症发生率可接受,但是这种治疗方式仍在发展中。

化疗:不可切除的HCC患者的标准化疗方案是吉西他滨+铂类制剂,这种方法对患者生存率可能有一定改善。新辅助化疗单独运用于HCC的疗效不甚理想,虽然理论上将新辅助放化疗运用于肝移植患者可以提高患者的生存率,降低肿瘤复发率,然而临床上只有少数人适合这种方法。很少有文献说明其可以使肿瘤降期并可使肿瘤达到R0切除。

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唐庆贺
唐庆贺 副主任医师
上海市东方医院 肝胆胰外科
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