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医学科普

胆道结石肿瘤微创治疗

发表者:仝宝元 469人已读

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)诞生于60年代后期,医生将十二指肠镜插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头,由活检管道内插入造影导管至乳头开口部,注入造影剂后x线摄片,以显示胰胆管的技术。1968年首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术,可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。1974年,Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST),开辟了治疗性ERCP时代。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管(ENBD)治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、胆总管结石取石术等微创治疗。随着影像技术的进步,MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP,成为胰胆疾病首选的诊断方法,ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗,由于ERCP不用开刀,创伤小,手术时间短,并发症较外科手术少,住院时间也大大缩短,深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩,已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。

适应症

1.胆道梗阻引起的黄疸

2.临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患(如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等)

3.胰腺疾病:胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等

4.原因不明的胰腺炎

5.Oddi括约肌测压

6.胰管或胆管的组织活检

需要强调的是由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术(MRCP)的进步,单纯诊断性的ERCP目前很少应用,除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要ERCP协助诊断时才考虑应用

禁忌症

1.严重的心肺或肾功能不全者

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作(胆源性除外)

3.对碘造影剂过敏

术前准备

1.严格把握适应症,评估手术危险,操作难度,为减少操作风险而进行的术前处理(预防性的抗生素应用),内镜检查的时机把握等。

2.术前病人及家属知情同意并签字。告知操作风险及相关可能的并发症。ERCP是高技术含量、高风险的内镜操作,需要让患者及家属充分了解操作过程、手术收益及可能出现的并发症。

3.术前作碘造影剂过敏试验。术前禁食6-8小时。

4.术前用药:哌替啶50mg肌注,可静注解痉灵20mg,以减少患者术中的不适反应。

5.对于需要行十二指肠乳头切开的病人,应提前一周停用抗血小板药物以及抗凝药物,术前检测血小板和凝血指标。

操作过程

1.插镜:患者一般采取俯卧位或左侧卧位,十二指肠镜经口依次通过食管、胃、进入十二指肠降段,找到十二指肠乳头。

2.插管:选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。经活检孔插入导管,调节角度钮及抬钳器,使导管与乳头开口垂直,将导管插入乳头。多数ERCP医师插管成功率应大于85%以上,导丝引导下选择性插管成功率高,并发症少。

3.造影:在透视下经造影导管注入造影剂,在荧光屏上见到胆管或胰管显影,显示病变。尽量减少不必要的胰管显影,以防术后胰腺炎的发生。

4.拍片:胰胆管显影后,进行拍片存储。

5.治疗:根据患者胰胆管病变情况,采取不同内镜下治疗措施(如括约肌切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、瘘管支架放置等)。

术后护理

1.术后一般常规应用抗生素三天,以防感染。

2.密切观察临床上有无发热、腹痛、呕血、黑便等变化。

3.术后检查血常规及血淀粉酶动态变化情况。

并发症

1.胰腺炎:ERCP术后胰腺炎的发病率为1-7%,有些情况下发病率会更高。内镜医生应该告知病人ERCP术后胰腺炎可能很严重,可导致住院时间延长、需要手术治疗甚至死亡。病人和操作的因素都会影响ERCP术后胰腺炎的发病率,在设计操作方案及签署知情同意时都应该考虑到。

2.括约肌切开术后出血:大部分出血可自行停止,对于持续活动性出血患者往往需要再次内镜下止血,绝大部分病人可以出血停止,极少数情况下需要手术治疗。

3.感染性并发症:胆管炎多见。术后胆管炎发病率不超过1%,而胆囊炎的发病率为0.2-0.5%。在引流通畅的情况下,一般抗炎治疗有效。

4.消化道穿孔:穿孔可能由于导丝、括约肌切开或内镜在远离乳头部位引起的。ERCP术后穿孔的发病率为0.3-0.6%。穿孔可由于插镜所致的食管、胃、十二指肠的机械穿孔,或者由于括约肌切开、导丝置入或者其他治疗操作。手术导致的解剖改变会明显增加穿孔的风险(比如既往胃大部切除毕II术后患者)。小的穿孔内科保守治疗有效,大的穿孔往往需要手术处理。

在胰腺胆疾病中的临床应用

胆总管结石

胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中,ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%,总的并发症的发生率5%,死亡率小于1%,均优于手术治疗。在选择性胆管插管失败时,可行预切开术,但其并发症的发生率要高于常规方法。除乳头括约肌切开外,另外可选择胆道括约肌气囊扩张。一些特殊病例,如凝血异常、ERC术后胰腺炎高危人群等,可选择气囊扩张。取出结石通常选择气囊或网篮,大结石或崁顿结石,取石较困难,可以选择机械碎石。取石不成功,应置入胆道支架或鼻胆引流管引流[2]。

良恶性胆道狭窄

ERCP可用于恶性胆道梗阻的诊断和治疗,活检、刷检和超声内镜介导下穿刺均可提供组织学诊断,但总的敏感度不高于62%。ERCP也用于胆道良性梗阻、胆道先天性异常及手术后并发症的诊断治疗,包括肝移植后胆系并发症。对于胆管狭窄可行内镜下扩张及支架引流治疗。置入胆道支架可为良恶性胆道梗阻提供有效引流,其中金属支架畅通时间是塑料支架的2倍,而且成本效益比更好。金属支架适用于预期生存时间较长、无远处转移及塑料支架开通时间短的病人。胆道支架也有助于术后胆道狭窄及胆瘘的治疗。

Oddi氏括约肌功能障碍

Oddi氏括约肌功能障碍表现与胆道疾病或胰腺疾病类似。90%以上患者括约肌切开后疼痛消失。一些研究认为括约肌切开有益,但尚未得到公认,应进一步研究;Oddi氏括约肌功能障碍患者ERCP后并发症发生率高,临床上应谨慎。

慢性胰腺炎

ERCP行胰管造影,对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿可行镜下治疗。胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗,对于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首选内镜治疗,只有内镜治疗无效或复发的病例可考虑采用手术治疗。慢性胰腺炎患者崁顿的胰管结石可诱发腹痛和急性胰腺炎,因为胰管狭窄,胰管括约肌切开取石较困难,往往需要体外震波碎石后再尝试内镜下取石。

胰瘘

胰管破裂或胰瘘多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外伤及手术损伤造成。胰瘘可出现胰源性腹水、假性囊肿形成或二者同时存在。胰管支架已成为胰瘘的常用的治疗方法。大部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流。

胰腺囊肿

ERCP可用于诊断治疗胰腺液体积聚,包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。与胰管相通的液体积聚可经乳头治疗,不通者可经胃或十二指肠引流。EUS可用来穿刺前定位,以避开血管。与胰管相通的液体积聚包括胰尾部的囊肿,可由经乳头放置胰管支架。经胃或十二指肠假性囊肿引流,虽然技术要求较高,但技术熟练的医师成功率仍大于80%。假性囊肿引流的并发症包括胰腺炎、出血、穿孔及感染。

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发表于:2018-10-10 21:23

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    h***p 2018-10-10

    专业性,实用性强

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